بدست آوريم و به اشتقاق شكل موج MMN بپردازيم. نكته ديگر آن است كه بدليل تاثيرات قابل توجه ناشي از شروع محرك ها بر مولفه هاي موجود در پاسخ برانگيخته شنوايي (مثلا بدليل تغييراتي كه دامنه مولفه N1 بوجود مي‌آورد) نبايد پاسخ اولين محرك‌هاي ارائه شده (مثلا 10 محرك اول) را در ميانگين گيري شركت دهيم. انواع ديگر دستكاري در يافته هاي MMN، قبل از اجرا آناليز عبارتند از: حذف آرتيفكت پلك زدن، اصلاح خط مرجع با توجه به بخش پيش تحريك شكل موج، قیمت سمعک و يك پردازش ثانوي با مرجع قرار دادن الكترود معكوس. با اتخاذ همين رويكرد متداول براي اشتقاق پاسخ MMN از طريق فرايند تفريق، تعدادي از پاسخ هاي شنيداري كه توسط هر دو نوع محرك برانگيخته مي شوند (مثل N2 و P2) به حداقل مقدار ممكن مي رسند. به غير از حالتي كه بر تعداد ثابت و مساوي از محرك هاي استاندارد و انحرافي تاكيد مي كنيم، معمولا پاسخ برانگيخته ناشي از محرك هاي انحرافي، با تعداد كمتري جارو نسبت به پاسخ هاي برانگيخته ناشي از محرك هاي استاندارد، بدست مي آيند. در اكثر شرايط ارزيابي، اشتقاق شكل موج MMN از حاصل تفاضل دو شكل موج - كه قبلا ميانگين گيري شده اند - موجب تحميل مقداري نويز به MMN مي شود كه مي تواند نسبت سيگنال به نويز (SNR) را كاهش دهد.

انجام يك پردازش ديگر براي اشتقاق پاسخ MMN – شكل موج تفاضلي – نيازمند افزودن يك مرحله ديگر است. شكل موج ها در يك الگوي ناهمگون متداول براي محرك هاي استاندارد و انحرافي بطور جداگانه ميانگين گيري مي شوند. به علاوه، يك پاسخ خاص را استفاده از توالي تعداد خاصي از ارائه انحصاري محرك هاي انحرافي (فقط انحرافي)، مي توان برانگيخت و سپس مي توان آن را از پاسخ برانگيخته ناشي از ارائه محرك انحرافي (در ميان الگو ناهمگون، كه همان شكل موج افتراقي مرسوم است) تفريق كرد. سپس شكل موج هاي خام ميانگين گيري شده MMN را (كه تحت شرايط ارزيابي مختلف بدست آمده‌اند) مي توان آناليز كرد.

پايايي MMN

اهميت پايايي MMN در تعيين ارزش آن بعنوان يك روش ارزيابي تشخص بيماري ها بخوبي شناخته شده است، اما حجم اطلاعات روشن، پيرامون ميزان پايايي پاسخ MMN در كاربردهاي مختلف باليني در بيماران مختلف، اندك است. بعضي از محققان يك تعريف ساده از پايايي بصورت «نزديك بودن نتايج اندازه گيري هاي مختلف در يك فرد خاص و در يك شرايط خاص» ارائه كرده اند. پايايي آزمون – باز آزمون پاسخ MMN را بصورت رياضي و آماري بر پايه يك رويكرد Heuristic نيمه تجربي و با استفاده از تجربه و دانش در مورد ويژگي هاي الگوهاي مختلف مدل سازي كرده اند. يافته هاي تجربي پيرامون پايايي MMN بسيار متفاوتند، ضريب همبستگي از 0.5 تا 0.78 بدست آمده است. بطور كلي يافته هاي منتشر شده پيرامون پايايي پاسخ MMN، همگي براساس ارزيابي هاي باليني روي تعداد اندك بيماران هستند و بسيار نااميد كننده اند. پايايي پاسخ MMN و ثبات آن در گذر زمان همچنان  يكي از نگراني هاي مطرح در كاربرد باليني آن است. عده اي معتقدند كه تحت بعضي شرايط خاص از محرك ها، براي اكثر افراد نرمال - حتي هنگامي كه نوع تفاوت موجود بين محرك هاي استاندارد و  انحرافي بطور رفتاري قابل رديابي است – نمي توان هيچ نوع پاسخ MMN را ثبت كرد. روشن است كه نسبت سيگنال به نويز در ثبت MMN يك عامل اصلي و موثر در پايايي پاسخ است، با تغيير نسبت سيگنال به نويز از يك دور انجام آزمون تا دور ديگر، تغييرپذيري آزمون – بازآزمون نيز بطور غيرمستقيم افزايش پيدا مي كند. البته، با تغيير اندازه پاسخ MMN و مقدار نويز الكتريكي زمينه (EEG و ساير منابع ايجاد آرتيفكت) نسبت سيگنال به نويز تغيير مي كند. نوسانات SNR تاثير چشميگري بر قابليت رديابي و پايايي پاسخ MMN دارد. بيش از ده سال است كه تلاش هاي بسيار جدي براي معرفي يا حداقل بهبود شرايط ارائه محرك و ثبت، دستورالعمل هاي آزمون، راهبردهاي آناليز و پيشرفت رويكردهاي آماري مورد استفاده در اندازه گيري پاسخ MMN انجام مي شود.

صرع

ALR نيز در كنار P300 و MMN در مورد صرع مورد بررسي قرار گرفته است. برخلاف آنچه در مورد اسكيزوفرني سمعک فوناک مشاهده ميشود در مورد صرع باكاهش دامنه N100 مواجه نمي شويم.

نكته خارج بحث، (Quantitative EEG)QEEG روشي است كه براي برآورد تراكم طيف توان در حوزه هاي فركانسي مختلف EEG بكار مي رود. با اين روش ساير پارامترهاي EEG را نيز بصورت كمي بيان مي كنند، پارامترهايي مثل توان مطلق و نسبي، همراهي (Coherence) فعاليت هاي موجود در كانال هاي (الكترودها) مختلف، قرينگي توان بين دو نيمكره.

گزارش تحقيق: در 29 بيمار بزرگسال (16 تا 57 ساله) مبتلا به صرع
 (ALR P1)AMLR Pb و N100 را مورد بررسي قرار دادند. هيچكدام از افراد نقص شنوايي نداشتند. ثبت پاسخ ها به شيوه داخل جمجمه اي (Intracranial) با الكترودگذاري عميق در ناحيه subdura انجام شد.

سيگنال تون برست 1500 Hz با طول مدت 6.6ms بصورت زنجيره پنج تايي و با فاصله بين دو سيگنال 500ms  ارائه مي شد. سپس سيگنال ديگري (تون برست 2000Hz) با طول مدت متفاوت (12.8ms) با فاصله (8s)8000ms از سيگنال قبلي ارائه مي شد. جالب است كه نويسنده عضو گروه صرع شناسي، طب سالمندي و جراحي اعصاب است اما اين سيگنال ها را كليك مي نامد. مكان قرارگيري الكترودها روي (يا نزديك) كورتكس شنوايي است و درستي قرارگيري الكترودها را توسط MRI (Axial يا Coronal) بررسي مي شده است. نتيجه تحقيق: برجسته ترين مولفه هاي ثبت شده P50 (P1 يا Pb) و N100 بوده اند. پارامترهاي ثبت عبارتند از فيلتر ميان گذر غيرهمزمان (پس از ميانگين گيري) و زمان آناليز 4000ms (پس تحريك) و 500ms (پيش تحريك). مبدا محاسبه دامنه را خط مرجع پيش تحريك در نظر گرفتند و دامنه ها و نهفتگي هاي P50  و N100 را براي ترتيب سيگنال ها (اول، دوم، انحرافي و ... ) محاسبه كرده و آنها را به شيوه اي آماري با يكديگر مقايسه كردند. P50 و N100 تنها در 12 نفر (از 29 نمونه) بطور پايا ثبت مي شد. دامنه P50 (AMLR Pb ) و N100 اصولا براي سيگنال آغازين از زنجيره سيگنال ها، بزرگتر از دامنه همين مولفه ها براي سيگنال بعدي داخل زنجيره بوده است، يعني دامنه سيگنال هاي 2 تا 5 سركوب شده بودند. محقق اين يافته را ناشي از تاثير دوره زماني عدم پاسخ عصب مي داند و آن را مربوط به خوگيري نمي داند. در مورد خوگيري انتظار داريم كه با كاهش مداوم دامنه براي سيگنال 2 تا 5 مواجه شويم. دامنه سيگنال ششم (با فركانس متفاوت و فاصله زماني كافي) دوباره به حالت اول برمي گردد، يعني دامنه آن بيشتر از دامنه براي سيگنال قبلي خود (2 تا 5) است. در مقابل چنين تفاوت دامنه‌اي مرتبط با رديف سيگنال، نهفتگي هاي P50 و N100 بدون تغيير باقي مي مانند.

گزارش تحقيق: بر روي كودكاني مبتلا به «اختلال نقص توجه» و يا «ناتواني يادگيري» بررسي صورت گرفت. مشكلات يادگيري را بوسيله حداقل يك انحراف معيار نقصان در مجموعه تست هاي روانشناختي – آموزشي در زمينه هاي توانايي ذهني، خواندن، تلفظ، آگاهي آواشناختي و پردازش شنيداري مشخص مي شوند. مجموعه تست هاي مورد استفاده عبارت بودند از مولفه هاي خواندن و تلفظ از WRAT و بخش هاي كلمات ناكامل و تركيب اصوات از Woodcock-Johnson-Revised افراد سمعک اینترتون مورد بررسي داراي حداقل ضريب هوش    بودند. بنابراين افراد مورد بررسي يكدست (همگن) و همسان با كودكان داراي نواقص خاص پردازش شنيداري نبوده اند. با اين وجود، يافته هاي اين بررسي ها نشان مي دهند كه ALR را مي توان به عنوان يك شاخص الكتروفيزيولوژيك پردازش شنيداري و يك ابزار مفيد براي مستند سازي عيني پيامدهاي درماني APD مورد استفاده قرار دارد.

گزارش تحقيق: در يك مطالعه گذشته نگر 142 كودك مبتلا به APD را بررسي كردند.

نتيجه تحقيق: N1 و P2 در 99 كودك با تشخيص ADHD قابل تفكيك از 43 كودك بدون ADHD نبوده است. با  استفاده از ALR نمي توان پس APD و ADHD تفاوت قايل شد.

سندروم داون

از دهه 1960، گزارش هايي در زمينه وجود دامنه هاي بزرگتر ALR در بيماران سندرم داون ارائه شده بودند. توضيح معمول در مورد دامنه بزرگتر ALR به كاهش خوگيري (habituation) نرمال ناشي از عملكرد كورتيكال در مقابل محرك هاي تكرار شونده مربوط مي شود.

گزارش تحقيق: 12 فرد مبتلا  به سندرم داون و 12 فرد نرمال (ميانگين سن 14 سال در هر دو گروه) بررسي شدند. ALR با استفاده از سيگنال ناهمگون منفعل بدست آمد. محرك تكرار شونده يك تون برست 500Hz (با احتمال 80%) و محرك غيرتكرار شونده يك تون برست 2000Hz (با احتمال 20%) با طول مدت 10ms كه در چهار بلوك با ISI معادل 1.25sec و با فاصله 5sec بين بلوك ها در سطح شدت 100dBSPL ارائه مي شدند. ALR را با الكترود غيرمعكوس Cz و فيلتر ميان گذر 1 to 30 Hz و زمان آناليز 750ms ثبت مي كردند. در گروه سندرم داون، نهفتگي N1، P2 و N2 بطور معني داري بامحرك هاي غيرتكرار شونده با تاخير بدست مي آمدند. برخلاف تحقيقات قبلي، در اين بررسي هيچگونه تفاوتي در دامنه N1 تا P2 بين دو گروه مشاهده نشد.در اين بررسي دامنه N2-P3 افزايش يافته است كه مويد پژوهش هاي پيشين (و توجيه آنها بر مبناي عدم خوگيري نسبت به محرك شنيداري تكراري) است.

(Processing Negativity) يا PN مي نامند. اطلاعات بيشتر در مورد موج Nd و ساير مولفه هاي ALR را معمولا در همين فصل تحت عنوان آناليز شكل موج خواهيد ديد. با استفاده از الگو محرك چند تون، بيشترين مقدار دامنه Nd  براي تون هدف (توني كه فرد به آن گوش مي كند) بدست مي آيد. براي كنترل سطح توجه حين ارزيابي ALR از فرد خواهيم بي صدا تعداد محرك هاي هدف ارائه شده را بشمارد و تعداد آنها را تا پايان ميانگين گيري بخاطر بسپارد يا يادداشت كند. موج Nd را مي توان حتي براي تون هاي ناشنيده گرفته شده نيز ثبت كرد. دامنه منفي شدن براي تون هاي غيرهدف براي تون هايي كه از نظر تيزي (Pitch) نزديك به تون هدف هستند بيشتر است و دامنه منفي سمعک یونیترون شدگي براي تون هاي غيرهدفي كه ازنظر فركانس شباهت كمتر با تون هدف دارند كمتر است.

پيشنهاد شده است كه: «منفي شدگي پردازشي» (PN) نمايانگر نوعي فرايند مطابقتي بين ورودي حسي و يك «منحني سطح توجه» فرضي است كه از طريق نمايش جنبه هاي فيزيكي محرك مورد توجه در فعاليت هاي عصبي مغزي ارادي قابل تشخيص مي شود.»

گزارش تحقيق: شواهدي درتاييد توضيحات فوق الذكر براي نحوه توليد مجموعه Nd در مواجهه با محرك هاي تونال مورد توجه و ناشنيده گرفته شده ارائه كرده اند. هم چنين نشان داده اند كه با كاهش تفاوت فركانس (تيزي)، مقدار منفي شدگي بيشتر مي شود (دامنه بزرگتر).

گزارش تحقيق : هر چه ميزان احتمال بروز محرك تونال نامرتبط (غيرهدف) كمتر شود، منفي شدگي پردازشي (Nd) كوچكتر خواهد شد. از آنجا كه تفاوت تيزي كمتر نيازمند انجام وظيفه اي مشكل تر براي تمايز بين آنها است، بالطبع به توجه بيشتري هم نياز دارد.

بعضي از مولفه هاي ALR (مثل P100 و N250)براي تون هاي پيچيده (در مقايسه با محرك تونال تك فركانسي (سينوسي) دامنه بزرگتر و نهفتگي كوتاهتري را نشان مي دهند. به علاوه، دامنه اين گونه مولفه هاي ALR و ساير مولفه هاي حوزه نهفتگي ديررس (مثل N4, P2, N1) بصورت تابعي از ماهيت محرك (مثل سيگنال تونال پيچيده، در مقايسه با اصوات گفتاري كه از نظر اكوستيكي كاملا غني هستند) تغيير مي كند. دو مولفه اصلي ALR (N1 و P2) را مي توان با استفاده از مدولاسيون دامنه يا فركانس يك سيگنال تونال و هم چنين با استفاده از درستكاري در جنبه هايي از ويژگي هاي محرك گفتاري (مثل دامنه، طيف، فركانسهاي Formant) بدست آورد كه بيانگر نحوه رديابي تغييرات اكوستيك است.

يافته هاي AMLR براي پيش بيني پيامدهاي طولاني مدت شناختي و ارتباطي سمعک گوش در ضربه هاي حاد سر مفيد است.

AMLR نسبت به داروهاي آرام بخش و بيهوشي مثل باربيتورات ها حساس است.

ناتواني يادگيري (LD): در LD دامنه Pa كوچكتر است يا اينكه ديده نمي شود. هيچگونه تفاوت معني داري در AMLR گروه LFدر مقايسه با گروه شاهد ديده نمي شود.

تمارض: آناليز Pa در سطوح شدتي پايين تر با استفاده از تون برست مي تواند نوع برآورد الكتروفيزيولوژيك از آستانه شنوايي در موارد افت شنوايي غيرعضوي فراهم مي سازد.

مانيا (Mania): نقص در نسبت S2/S1 مولفه P50.

مصرف ماري جوانا: دامنه Pb در مصرف كنندگان ماري جوانا بزرگتر از افراد گروه شاهد است.

MS: Na يا Pa در بيش از 70 درصد از بيماران (22 نفر بيمار) ديده شده است.

بيماري پاركينسون: نهفتگي طولاني تر و دامنه كمتر Pb(P50) ديده مي شود كه اين مقادير پس از درمان جراحي به حد نرمال خود برمي گردد (جراحي Posterior ans Palldotomy)

سندرم استرس پس از سانحه: در الگو مورد استفاده براي ارزيابي دريچه حسي (جفتي)، P50 ناهنجار است.

اسكيزوفرني: ناهنجاري در AMLR Pb(P50) مشاهده مي شود.

لكنت: ناهنجاري در مولفه Pb ديده مي شود.

بيماري هاي لوب تمپورال

پاسخ هاي ديررس شنيداري (ALR)

پيش زمينه

واژگان مورد استفاده براي توصيف پاسخ هاي برانگيخته شنيداري بسيار ناپايدار‏، گنگ، درهم، اختياري - و مخصوصا در مورد پاسخ هاي با نهفتگي طولاني تر – مشكل ساز هستند. حداقل دو رويكرد عمومي براي توصيف اينگونه پاسخ ها مطرح است. يك رويكرد براساس نهفتگي و توالي زماني مولفه ها است. با اين الگو، مولفه هاي متداول ALR كه در محدوده نهفتگي 50 to 200ms رخ مي دهند را بخوبي مي توان از يك مولفه وابسته به رويداد (Event-related) مثل P300 از طريق توجه به مقادير كوتاهتر نهفتگي آنها و بالطبع از طريق وقوع نسبتا سريع تر آنها پس از ارائه محرك مناسب اكوستيك تفكيك نمود. مشكلي كه در اينجا با آن مواجه مي شويم آن است كه تحت شرايط ارائه محرك ويژه و شرايط خاص يك فرد ممكن است برخي از ساير پاسخ هاي برانگيخته وابسته به رويداد در حوزه زماني مرسوم ALR ايجاد شوند و اين امر مي تواند سبب تغيير مولفه هاي معمولي ALR شود. مولفه هايي كه تحت شرايط پاسخ وابسته به رويداد ثبت مي شوند - مثل مولفه هاي N1 و P165 - ممكن است از توالي زماني خاص ALR تبعيت نكنند و بجاي آن ممكن است با نهفتگي هاي كوتاهتري ظاهر شوند.

- تأثیر عضلات: تحت شرایط خاص آزمون مثل سیگنال پر شدت، فرد در حالت انقباض (tense) و قرار دادن الکترود معکوس روی ماستویید یا نرمه گوش (نزدیک PAM)، فعالیت های عضلات پشت گوش (PAM) به شدت با AMLR تداخل دارند، سایر فعالیت های عضلانی مثلاً در حرکات بدن یا انقباض عضلات فک و گردن نیز می توانند بر ثبت AMLR تأثیر بگذارند، آرتیفکت های عضلانی ناخواسته اکثراً ثبت فعالیت های (عصبی) پائین تر از 500Hz را تحت تأثیر قرار می دهند.

- فشار پائین اکسیژن (Hypobaric Oxygen): در مردان بزرگسال که در معرض اکسیژن سمعک هوشمند با فشار موضعی 84.5mmHg قرار داشتند (در مقایسه با فشار معمولی اتمسفر (159.2 mmHg)) هیچگونه تفاوتی در Na و Pa ثبت شده مشاهده نشد.

- آرام بخش ها: AMLR به شدت تحت تأثیر آرام بخش های موثر بر سطح هوشیاری قرار می گیرد و دامنه آنها کاهش می یابد و شکل موج تغییر می کند.

- بیهوشی: داروهای بیهوشی معمولاً فعالیت AMLR را کاهش می دهند. البته داروهای مختلف بیهوشی تأثیرات متفاوتی بر AMLR می گذارند.

جدول 5-11 خلاصه ای از یافته های AMLR در موارد بالینی خاص

- الکلیسم (مزمن): در الکلی هایی که ترک اعتیاد به الکل کرده اند، دامنه Pa بزرگتر است.

-  الکلیسم (risk): در کودکان در معرض خطر الکلیسم، Pa کوچکتر است.

- دمانس آلزایمر: ناهنجاری (P50) AMLR Pb. بروز نقص در (P50)Pb و «دریچه حسی». عدم مشاهده هیچگونه تفاوتی بین نهفتگی Pa یا Pb در مقایسه با گروه کنترل

- اختلال پردازش شنیداری (ناتوانی یادیگری «LD»): تأخیر در Na در گروه LD در مقایسه با گروه کنترل

اوتیسم: ناهنجاری مولفه AMLR Pb

بیماری های عروقی مغزی: پاتولوژی های مغزی را می توان توسط AMLR مکان یابی کرد. برای مدارک در مورد اختلالات عملکردی لوب تمپورال در کودکان مناسب است.

مصرف کوکائین: با الگو محرک کلیک جفتی، P50 مصرف کنندگان کوکائین متفاوت است.

دیابت ملتیوس:

سندرم داون: نهفتگي طولاني تر مولفه Na

ضربه سر: بروز ناهنجاري در Pa در صدمه به لوب تمپورال