مكانيزم هيدروسفالي (مثلاً انسداد مادرزادي) منجر به هيدروسفالي فاقد ارتباط
(non communicating) درمقابل ترشح بيش از حد مايع مغزي ـ نخاعي و گستردگي آسيب ساختاري سيستم عصبي مركزي مي‌شود و اين مطالب توسط سي‌تي‌اسكن مشخص مي‌شوند.

سوختگي‌هاي شديد:

مديريت كودكان دچار سوختگي شديد بي‌نهايت بحث‌انگيز است. چون اين جمعيت قیمت سمعک در معرض خطر براي مشكلات پزشكي و جدي فراواني در دوره حاد بعد از سوختگي هستند. يكي از اين مشكلات پزشكي Sepsis است. (يعني وجود ميكروارگانيسم بيماري‌زا يا ساير سموم در خون يا ساير بافت‌ها). اين بيماري معمولاً با داروهاي بالقوه اتوتوكسيك درمان مي‌شود. اتوتوكسيتي آمينوگيلوزيدها (مثلاً جنتامايسين، آميكاسين، توبرامايسين)، آنتي‌بيوتيك‌هاي ديگر (وانكومايسين، اريترومايسين، amphotericin B) ديورتيك‌هاي حلقوي (مثلاً فروزومايد (لازيكس) به خوبي ايجاد شده است. همچنين شواهدي از برهم كنش‌هاي پيچيده بين داروها در بدن وجود دارند (يعني تقويت اتوتوكسيتي يك دارو توسط داروي ديگر). واضح است كه آسيب شنوايي حلزوني ممكن است يك نتيجه تاسف آور درمان‌هاي پزشكي معمولاً مورد استفاده در بچه‌هاي دچار سوختگي شديد باشد. نقايص شنوايي اول در ناحيه فركانس‌ بالا مشاهده مي‌شوند و عمدتاً ناشي از تغييرات سلول مويي خارجي هستند.

مطلوب است كه وسيله امكان پذير از نظر باليني براي پيش‌بيني اثرات اتوتوكسيك يك دارو يا تركيبي از داروها براي يك بيمار منفرد داشته باشيم. اطلاعات پيش‌بيني كننده ممكن است منجر به هر دو درمان پزشكي حاد و برنامه‌هاي توانبخشي طولاني مدت شوند. متاسفانه، پيش‌بيني اتوتوكسيتي براساس اطلاعات پزشكي يا خصوصيات بيمار خيلي مشكل است. عوامل فراواني بايد در تعيين احتمال اتوتوكسيتي در نظر گرفته شوند. در بين اين عوامل مدت زمان و ميزان دوز دارو، تفاوت‌هاي بين دارو در مورد نفوذ به درون پري لنف، همكاري در بين داروها، عملكرد كبد و كليه، دماي بدن، استعداد خانوادگي و حساسيت فردي و شايد مواجهه با نويز در طي بستري شدن در بيمارستان قرار دارند. مطلب پيچيده تر اين است كه شواهدي وجود دارند كه آسيب حلزوني ممكن است در موارد نادري قابل برگشت باشد و به طور عكس شايد در تعداد زيادي از موارد داراي تاخير باشد.

هيدروسفالي:

از زمان باستان تاكنون، هيدروسفالي به عنوان يك بيماري نرولوژيك مشخص شناسايي شده است. به هر حال، استراتژي‌هاي مديريتي عقلاني تا اوايل دهه 1900 به دنبال آزمايشات آزمايشگاهي كلاسيك توسط Walter Dandy در مورد پاتوفيزيولوژي هيدروسفالي معرفي نشدند.

تكنيك‌هاي ايجاد شنت جراحي كنوني براي درمان هيدروسفالي مي‌توانند تا اوايل دهه 1950 رديابي سمعک oticon شوند. تشخيص هيدروسفالي در نوزادان نسبت به بزرگسالان مشكل‌تر است. نشانه‌هاي نرولوژيك مشخص ممكن است تاخير يابند. چون افزايش فشار داخل مغزي توسط بزرگ شدن جمجمه پخش مي‌شود. افزايش فشار داخل مغزي از طرفين جمجمه براي گسترش يافتن فراتر مي‌رود و سپس نشانه‌هاي معمول عملكرد بد نرولوژيك از قبيل سردرد، نمي‌توانند توسط نوزاد توصيف شوند. نشانه‌ها شامل استفراغ، كاهش سطح هوشياري و تحريك‌پذيري هستند. نشانه‌هاي باليني بعدي هيدروسفالي دوران نوزادي شامل جدايي شيارهاي مغزي، احتقان موضعي يا پرخوني وريدهاي سطحي پوست سر، بزرگ شدن ملاج و آبنورمالي‌هاي چشمي هستند. (نقايص در نگاه خيره به صورت دو طرفه).  تشخيص با توموگرافی كامپيوتري و اولتراسونوگرافي تاييد شده‌ است.

در تعيين اينكه آيا نوزادان داراي بطن‌هاي متسع شده توسط سي‌تي‌اسكن يا اولتراسوند نيازي به مداخله جراحي (فرايند ايجاد شنت) دارند يا خير، بي‌نهايت مفيد است كه اطلاعات مستقيمي در مورد اثرات عملكردي فشار داخل مغزي افزايش يافته داشته باشيم. ABR در خيلي از موارد ممكن است اين اطلاعات را فراهم كند. مطالعه كودكان دچار هيدروسفالي  نشان داده است كه آبنورمالي‌هاي ABR ممكن است منجر به تصميماتي براي مداخله جراحي شوند و ABR هاي متوالي بعد از عمل مي‌توانند اثر جراحي را بر روي عملكرد مغز بررسي كنند. فاصله زماني نهفتگي بين امواج V-I فراتر رفته از محدوده طبيعي مطابق با سن شواهد آشكاري از فشردگي ساقه مغز ثانويه به هيدروسفالي هستند. كاهش‌هاي بعد از عمل جراحي در اين شاخص زمان انتقال ساقه مغز، كاهش فشار داخل مغزي را منعكس مي‌كند. در حالي كه وجود يا بدتر شدن آبنورمالي‌هاي ساقه مغز شنيداري نياز به بازبيني شنت را پيشنهاد مي‌كنند. بايد ذكر كنيم كه ABR در واقع يك نشانه كمتر حساسی از عملكرد بد سيستم عصبي مركزي در هيدروسفالي نسبت به ديگر پتانسيل‌هاي برانگيخته حسي از قبيل پاسخ برانگيخته بينايي است. بنابراين، ABR طبيعي لزوماً اطلاع نمي‌دهد كه فرايند شنت نامناسب است. به خصوصا اگر شواهدي از آبنورمالي‌هاي پاسخ برانگيخته بينايي وجود دارند. از طرف ديگر طولاني شدن فاصله زمان نهفتگي بين موجي I-V مدرك نسبتاً قاطعي از عملكرد بد قابل توجه سيستم عصبي مركزي است. ميزان تغييرات ABR قبل و بعد از ايجاد شنت توسط وجود پاتولوژي ديگري در داخل مغز (مثلاً IVH) تحت تاثير قرار مي‌گيرد.

Sood و ديگران در سال 1991 يافته‌هاي غير طبيعي بايد ABR (قبل از درمان) را براي اكثريت بيماران (30 = N) مبتلا به هيدروسفالي ناشي از تومورهاي مغزي شامل آبنورمالي‌هايي در 80 درصد افراد مبتلا به تومور مغزي، 70 درصد مبتلا به تومور سومين بطن مغزي و 100درصد بيماران سمعک پشت گوشی داراي تومور ساقه مغز گزارش كردند. آبنورمالي ABR شامل زمان‌هاي نهفتگي بين موجي تاخير يافته بود.

به دنبال فرايند ايجاد شنت در مايع مغزي ـ نخاعي، ABR در 70 درصد بيماران مبتلا به تومور ساقه مغز و 40 درصد افراد مبتلا به تومور بطني بهبود يافت. در چندين بيمار فقط موج I قبل از فرايند ايجاد شنت موجود بود، در حالي كه ABR طبيعي بعد از فرايند ايجاد شنت ظاهر شد. به هر حال، بدتر شدن ABR  براي نسبت كوچك‌تري از گروه‌ داراي تومور مغزي و ساقه مغز به دنبال فرايند ايجاد شنت يافت شد و ABR بعد از فرايند ايجاد شنت براي همه بيماران داراي تومورهاي مغزی تغيير نكرد.

فتق نخاع و مننژهاي آن از ميان نقص ستون مهره (Myelomeningocele)  و بدشكلي Arnold-chiari:

زمينه:

Myelomeningocele يك نروپاتي پيچيده است كه احتمالاً علت‌هاي متعددي دارد. تقريباً يك نوزاد از هر 1000 نوزاد با اين بيماري متولد مي‌شوند. احتمالاً عوامل ژنتيكي وجود دارند كه خطر را افزايش مي‌دهند. نقش عوامل محيطي و رژيمي (مثلاً داروهاي مصرف شده توسط مادر) در تحت تاثير قرار دادن خطر ابتلا به اين بيماري نيز توجهی را دريافت كرده‌اند. اساس جنين‌شناسي بيماري به نظر مي‌رسد شامل هر دو انسداد ناكامل لوله عصبي و پارگي لوله عصبي قبلاً بسته شده است. در این بیماری بدشکلی آناتومیکی شامل کیسه ای بر پشت نوزاد است که مايع مغزي نخاعي را احاطه مي‌كند و فضاها و بافت عصبي را در محل اشتباهي قرار مي‌دهد. اين فضاها شامل طناب‌ نخاعي، فضاي آراكنوئيد، ريشه‌هاي عصبي خلفي و شكمي ، ماده سخت شامه و فضايي واقع شده بر روي سخت شامه هستند.

مقالات فراواني وجود دارند كه جزئياتي در مورد مديريت جراحي Myelomeningocele فراهم مي‌كنند (مشابه با نقص پيوستن ناکامل لوله عصبی). پيامد احتمالي اين بيماري هيدروسفالي، عقب‌ماندگي ذهني (معمولاً ثانويه به عفونت سيستم عصبي مركزي)، ناتواني‌هاي يادگيري، مشكلات در كنترل مثانه و روده و مشكلات پرسه زدن (حركت به اطراف) هستند.

بدشكلي Arnold-chiari نوع II يك ويژگي معمول این بیماری است. اين بيماري در طي سه ماه اول بعد از تولد در حدود دو سوم بيماران گسترش مي‌يابد. اما ممكن است در دوران كودكي يا نوجواني نيز ظاهر شود. در بد شكلي Arnold-chiari نوع II ، جابه‌جايي بخش دمي ساقه مغز و مخچه از طريق سوراخ مگنوم و كشيدگي بطن چهارم به درون كانال گردنی وجود دارد

بيماري‌هايي كه معمولاً بچه‌ها را بعد از تولد تحت تاثير قرار مي‌دهند (معمولاً بعد از سن تقويمي سه ماه) ممكن است خرید سمعک بزرگسالان را نيز تحت تاثير قرار دهند. اين بيماري‌ها شامل موارد زير هستند :

تومورها

آتروفي گلبول سفيد

تروما يا ضربه (آتروفي : هر گونه اختلالي كه در اثر نقايص يا اشكالات تغذيه‌اي به وجود آيد).

بيمار‌هاي ذخيره‌اي كه بچه‌ها را تحت تاثير قرار مي‌دهند، در بخش بيماري‌هاي متابوليك دراين فصل آمده‌اند (از قبيل بيماري‌هاي Refsum, Fabry, Gaucher, Tay-Sachs, Hurler )

هيدروسفالي يا بزرگ شدن سر:

زمينه:

هيدروسفالي، ميزان بيش از حد مايع مغزي ـ نخاعي در سيستم بطني است. هيدروسفالي مادرزادي شيوع تقريباً يك در هر 1000 تولد زنده را دارد و پاتوفيزيولوژي اصلي در اين نوزادان است. هيدروسفالي ممكن است ناشي از بدشكلي‌هاي سندروميك (از قبيل Arnold-chiari يا بدشكلي Dandy-walker ) يا به ميزان كمتري ناشي از تومور داخل مغزي باشد. در بيماران مسن‌تر، هيدروسفالي معمولاً يك ويژگي از بيماري ديگر (از قبيل آتروفي مغزي ناشي از الكل، بعد از ضربه) باشد. مكانيزم‌هاي اصلي منجر به هيدروسفالي عبارتند از :

مسدود شدن چرخه مايع مغزي ـ نخاعي در بطن‌ها و  فضاي تحت عنكبوتيه يا ساب آراكتوئيد (در مكان‌هاي مختلف اتفاق مي‌افتد. شامل سوراخ Monro، بطن سوم، مجراي Sylvius و بطن چهارم)

توليد بيش از حد مايع مغزي ـ نخاعي (علت غير معمول ناشي از تومور خوش خيم شبكه عروقي يا عصبي كوروئيد يعني لايه عروقي مياني كره چشم كه در بين صلبيه و شبكيه واقع است).

اختلال هموديناميك موج پالسي يا نبضي وريدي (كه در آن افزايش نبض طبيعي در فشار شرياني توسط سيستم وريدي  میرا  نمي‌شود. در عوض به سيستم بطني (با بزرگ شدن بطن در طي زمان) منتقل مي‌شود.

ميزان مرگ و مير هيدروسفالي مي‌تواند بدون درمان 50 درصد باشد. فرايند جراحي شنت درمان انتخابي است. (شنت : ايجاد يك راه گريز). مايع مغزي ـ نخاعي از سيستم بطني به فضاي ديگري در بدن از قبيل فضاي Peritoneal يا صفاق منتقل مي‌شود.

اگرچه مطالعات مذكور خيره كننده هستند، اطلاعاتي كه آنها در مورد عملكرد شنوايي در ريكتز فراهم كردند، ناكامل هستند و تا حدي ضد و نقيض مي‌باشند. اطلاعات عمدتاً براي جمعيت بزرگسال گزارش شده‌اند. مطالعه سيستماتيكي در مورد شنوايي در كودكان قیمت سمعک فوناک مبتلا به اين بيماري وجود ندارد. همچنين، هيچكدام از مطالعات اطلاعات حاصل از بيماران را با اطلاعات حاصل از گروه كنترل تطبيق داده شده از نظر سن و جنسيت آناليز نكردند.

Hall و ديگران در سال 1989 عملكرد شنوايي را در 15 كودك با ریکتز تشخيص داده شده (8 كودك مذكر و 7 كودك مونث ) در محدوده سنی 5 تا 16 سال (متوسط 7/9) و گروه كنترل يعني 15 كودك (8 كودك مذكر و 7 كودك مونت) در محدوده سني 4 تا 15 سال (متوسط 3/9 سال) بررسي كردند. تشخيص بيماري بر اساس تاريخچه خانوادگي، معاينه فيزيكي، شواهد x-ray از ريكتز، خصوصيات شيميايي خون و بازجذب لوله‌اي پايين فسفر بدون شواهدي از اختلال ديگر در عملكرد لوله كوچك كليه پايه‌ريزي شد. مجموعه آزمون‌هاي اديولوژي شامل ايميتانس، تون خالص، گفتار و اديومتري ABR هستند. اندازه‌گيري‌هاي تمپانومتري و ايميتانس استاتيك از نظر باليني براي همه اشخاص در داخل محدوده طبيعي قرار داشتند. تفاوت آماري مهمي (سطح اعتماد 05/0 ) بين گروه‌ها براي اندازه‌گيري‌هاي آستانه رفلكس صوتي، اديومتري تون خالص (براي اديومتري معمولي و فركانس بالا) و فرايند اديومتري گفتاري وجود نداشت.

اطلاعات حاصل از ABR از نظر جنسيت براي شناسايي تفاوت‌هاي ايجاد شده بين مردان و زنان تفكيك شدند. زمان نهفتگي مطلق براي موج I در بين گروه‌ها مساوي بود. ميزان زمان نهفتگي بين موجي در ريكتز براي زنان در مقايسه با گروه كنترل مشابه بود. اما زمان نهفتگي بين موجي I-III و I-V در مردان به طور مشخصي در مقايسه با گروه كنترل طولاني‌شده بود. طولاني شدن زمان نهفتگي ABR در مردان مبتلا به ریکتز به نظر مي‌رسد با سن مرتبط باشد و اين دو عامل در داخل يك خانواده جمع شده‌اند.

Leukodystrophies:

 آبنورمالي‌هاي فاميلي نادري از تشكيل ميلين وجود دارند كه اين حالت در نوزادان و بچه‌ها يافت مي‌شود و ماده سفيد را تحت تاثير قرار مي‌دهند (ماده خاكستري مستثني شده است). ناتواني گسترده و اغلب به صورت دو طرفه قرينه و يا وقوع تخريب در تشكيل ميلين در سيستم عصبي مركزي همراه با درجاتي از تخريب اكسون وجود دارد. تشخيص توسط اسكن neuroradiologic داده مي‌شود. اسكن نشان مي‌دهد كه جسم سفيد به حد شديدي دچار كاهش چگالي شده است. سمعک هوشمند زیمنس Metachromatic Leukodystrophy  به صورت يك ويژگي اتوزومال مغلوب به ارث مي‌رسد و در حدود 12 تا 18 ماهگي شروع مي‌شود و داراي ضعف پيشرونده در پاها، آتاكسي و سپس درگيري اندام فوقاني، زوال عقل پيشرونده و نقايص گفتار /زبان است. شش نوع متفاوت از metachromatic leukodystrophy وجود دارند. در بيشتر موارد كودك در سن 7 سالگي فوت مي‌كند. Adrenoleukodystrophy يك بيماري دوران بچگي است كه فقط پسرها را تحت تاثير قرار مي‌دهد و تقريباً در 7 سالگي شروع مي‌شود. اسيدهاي چرب داراي زنجيره طولاني در سيستم عصبي مركزي افزايش مي‌يابند. تخريب ذهني و نرولوژيك به طور پيشرونده‌اي ثانويه به اسكلروزيس مغزي منتشر پيشرفت مي‌كند. ممکن است همچنين demyelination سيستم عصبي محيطي يا نخاع وجود داشته باشد. مرگ در عرض يك تا چهار سال اتفاق مي‌افتد. (globoid cell leukodystrophy) Kradbbe's Leukodystrophy سه شكل دارد :

نوزادي ، بچگي و بزرگسالي. نوع نوزادي آن شايع‌ترين حالت است و توسط ناتواني براي رشد كردن، تشنج و يا انقباض شوك گونه يك عضله يا گروهي از عضلات ، انقباض عضلات، افزايش غير طبيعي اندازه جمجمه، كاهش مهارت‌هاي اكتسابي و مرگ زودهنگام تشخيص داده مي‌شود.

پاتولوژي توسط سلول‌هاي بزرگ چند هسته‌اي در جسم سفيد مشخص مي‌شود. سه نوع Leukodystrophies (اختلال در ماده سفيد مغز) بدون نشانه‌هاي زيست ـ شيمي شناخته شده وجود دارند. بيماري Pelizaeus- Meacher ارثي است و معمولاً وابسته به جنس مي‌باشد. فقط مردان را تحت تاثير قرار مي‌دهد و در طي اولين ماه از زندگي شروع مي‌شود. نشانه‌ها شامل لرزيدن سر،  حركات چرخشی چشم، آتاكسي، رشد آهسته ذهني و حركتي كه در طي دوران نوجواني بدتر مي‌شود. بيماري  دوره گسترده‌اي دارد و مرگ در اوايل دوران بزرگسالي اتفاق مي افتد. Alexander's Leukodystrophy در دوران نوزادي شروع مي‌شود. نشانه‌هاي بيماري شامل تخريب عملكرد سايكوموتور، تشنج و اسپاسم عضلات هستند. در طي سال دوم زندگي ماكروسفالي آشكار مي‌شود و كودك در سن 6 سالگي فوت مي‌كند. Canavan's sclerosis همچنين در دوران نوزادي شروع مي‌شود. نشانه‌ها كاهش تون عضلات، آتروفي چشم، تشنج، اسپاسم عضلات، بزرگ شدن غیر طبیعی مغز، ناتواني براي رشد هستند. فرم ديگر اين بيماري در 5 سالگي شروع مي‌شود و با سرعت آهسته‌تري رشد مي‌كند. دركنار تنوعي از بيماري‌ها، Leukodystrophies، تخريب نرولوژيك توليد مي‌كند.

حداقل دو دلیل مهم در این مورد وجود دارد: اول، UNHS واقعاً در سرتاسر جهان همگانی نشده است. برنامه‌های غربالگری شنوایی نوزاد درتعدادی از کشورها کمیاب هستند و در بیشتر کشورهای در حال توسعه وجود ندارند. اگرچه علاقه و تلاش برای اجرای برنامه‌های شناسایی زود هنگام آسیب شنوایی در نوزادان در کشورهای در حال توسعه در حال افزایش است، بحث‌های مالی ، آموزشی و مراقبت از سلامت باید مورد توجه قرار گیرند. علاوه بر این کشورها و یا مناطق دور افتاده در داخل کشورهای فاقد برنامه‌های غربالگری شنوایی نوزادان معمولاً تکنولوژیست انسانی و یا منابع مالی مورد نیاز برای ایجاد زیربنا برای مداخله در آسیب شنوایی شامل افراد مراقبت کننده، قیمت سمعک یونیترون شنوایی( ادیولوژیست‌ها  و متخصصان گوش-حلق-بینی ) و وسایل مورد استفاده در مدیریت کاهش شنوایی (مثل سمعک و کاشت حلزون) را ندارند. در این کشورها و دیگر مناطق جغرافیایی که چنین منابعی محدود می‌باشند، تلاش متمرکز بر روی شناسایی نوزادانی که دارای بیشترین خطر برای کاهش شنوایی هستند، یک هدف منطقی و احتمالاً امکان‌پذیر است و اولین مرحله به سمت هدف نهایی UNHS می‌باشد. (یعنی همگانی شدن برنامه غربالگری شنوایی نوزادان).

همچنین  نشانه‌های خطر به عنوان یک ویژگی اصلی در شناسایی زود هنگام کاهش شنوایی باقیمانده اند. چون نسبتی از بچه‌های دارای کاهش شنوایی جدی و مهم از نظر ارتباطی با حساسیت شنوایی طبیعی متولد شده‌اند. انجام UNHS بلافاصله در دوران بعد از تولد برای شناسایی زود هنگام بچه‌های دارای کاهش شنوایی پیشرونده بعد از تولد و یا دارای شروع تاخیری مؤثر نیست. کاهش شنوایی پیشرونده و یا شروع تاخیری با نشانه‌های خطر خاصی همراه شده است. در ادامه در مورد آنها بحث می‌شود. در تعدادی موارد شروع کاهش شنوایی پیشرونده ممکن است در زمان تولد آغاز شود. به هر حال، کاهش شنوایی پیشرونده ممکن است در زمان تولد خیلی ظریف باشد به طوری که توسط تکنیک‌های غربالگری شنوایی کنونی کشف نشود. یا کاهش شنوایی پیشرونده ممکن است حداقل در ابتدا عملکرد حلزون را در فرکانس‌های خارج از محدوده تکنیک غربالگری شنوایی کنونی (مثل فرکانس‌های زیر 1000 هرتز یا بالای 8000 هرتز) تحت تاثیر قرار دهد. همانطور که از اسم این نوع کاهش شنوایی مشخص است، بچه‌هایی با شنوایی همراه با شروع تاخیری، دارای عملکرد شنیداری طبیعی در زمان تولد هستند و البته توسط حساس‌ترین اندازه‌گیری غربالگری شنوایی pass خواهند شد.

خلاصه‌ای از مجموعه آزمو‌ن‌های پیشنهاد شده توسط Joint committee در مورد شنوایی نوزاد و برای ارزیابی ادیولوژیکی نوزادان در محدوده سنی از بدو تولد تا 6 ماهگی.

تاریخچه‌گیری از خانواده و کودک

انجام ABR در طی ارزیابی اولیه برای تایید نوع، میزان و شکل کاهش شنوایی (ممکن است شامل ASSR نیز شود)

اندازه‌گیری‌های ایمیتانس صوتی ( شامل رفلکس صوتی)

ادیومتری پاسخ رفتاری (اگر امکان‌پذیر است)

اتواکوستیک امیشن (OAE)

ادیومتری تقویت کننده بینایی یا ادیومتری بازی شرطی شده

بازشناسی و کشف گفتار

گزارش والدین از رفتارهای بینایی و شنوایی

غربالگری مراحل رشد ارتباطی نوزاد

به کار بردن مجموعه‌ای از آزمون‌ها برای ارزیابی ادیولوژیک اطفال  امتیازات با ارزشی را برای تشخیص درست و مدیریت مناسب پیشنهاد می‌کند. یک مزیت این روش اعتماد به روایی نتیجه تشخیص است. دانشمندان زیادی بر اهمیت cross-check نتایج آزمایش در مورد شنوایی نوزادان از طریق استفاده از مجموعه‌ای از آزمون‌ها تاکید کردند.

امروزه اصول cross-check برای ادیولوژی اطفال مطرح باقی مانده اند. ABR یک جز اساسی از مجموعه آزمون‌ها است. زیرا آن اطلاعاتی در مورد عملکرد شنوایی فراهم می‌کند که از دیگر فرایندهای ادیولوژیکی قابل دسترس نیست. اما ABR نباید به طور جدا از دیگر فرایندها به کار رود و نتایج آزمایش به طور جدا تفسیر شوند. قدرت تشخیص مجموعه‌ای از آزمون‌های تلفیق شده با یکدیگر از ارزش تشخیصی هر کدام از آن آزمون‌ها به تنهایی بیشتر است.

خلاصه‌ای از مجموعه آزمو‌ن‌های پیشنهاد شده توسط Joint committee در مورد شنوایی نوزاد و برای ارزیابی ادیولوژیکی نوزادان در محدوده سنی از بدو تولد تا 6 ماهگی.

تاریخچه‌گیری از خانواده و کودک

انجام ABR در طی ارزیابی اولیه برای تایید نوع، میزان و شکل کاهش شنوایی (ممکن است شامل ASSR نیز شود)

اندازه‌گیری‌های ایمیتانس صوتی ( شامل رفلکس صوتی)

ادیومتری پاسخ رفتاری (اگر امکان‌پذیر است)

اتواکوستیک امیشن (OAE)

ادیومتری تقویت کننده بینایی یا ادیومتری بازی شرطی شده

بازشناسی و کشف گفتار

گزارش والدین از رفتارهای بینایی و شنوایی

غربالگری مراحل رشد ارتباطی نوزاد

به کار بردن مجموعه‌ای از آزمون‌ها برای ارزیابی ادیولوژیک اطفال  امتیازات با ارزشی را برای قیمت سمعک زیمنس تشخیص درست و مدیریت مناسب پیشنهاد می‌کند. یک مزیت این روش اعتماد به روایی نتیجه تشخیص است. دانشمندان زیادی بر اهمیت cross-check نتایج آزمایش در مورد شنوایی نوزادان از طریق استفاده از مجموعه‌ای از آزمون‌ها تاکید کردند.

امروزه اصول cross-check برای ادیولوژی اطفال مطرح باقی مانده اند. ABR یک جز اساسی از مجموعه آزمون‌ها است. زیرا آن اطلاعاتی در مورد عملکرد شنوایی فراهم می‌کند که از دیگر فرایندهای ادیولوژیکی قابل دسترس نیست. اما ABR نباید به طور جدا از دیگر فرایندها به کار رود و نتایج آزمایش به طور جدا تفسیر شوند. قدرت تشخیص مجموعه‌ای از آزمون‌های تلفیق شده با یکدیگر از ارزش تشخیصی هر کدام از آن آزمون‌ها به تنهایی بیشتر است.

اختلالات محیطی شنوایی:

نشانه‌های خطر برای کاهش شنوایی نوزاد:

ثبت بادقت و توجه دقیق به نشانه‌های خطر برای کاهش شنوایی نوزاد حتی در برنامه UNHS خیلی مهم است. در گذشته  شناسایی زود هنگام نوزادانی با کاهش شنوایی تقریباً به طور کامل وابسته به نشانه‌های خطر ثبت شده توسط جدول موجود دراین باره و با تاریخچه والدین بوده است. به هر حال، با ظهور UNHS، منطقی است که دلیل موجود در مورد تلاش‌های مداوم برای ثبت نشانه‌های خطر را مورد بررسی قرار دهیم. به عبارت دیگر اگر همه نوزادان در زمان تولد تحت غربالگری شنوایی قرار گیرند، آیا همه نوزادان با آسیب شنوایی در سنین پایین شناسایی نخواهند شد؟ جواب به این سوال به طور آشکارا نه است. 

Fentanyl :

یک ضد درد مخدر معروف و یک اپیئوئید ترکیبی است که 80 برابر به اندازه مورفین قوی می باشد. این ماده به طور اختصاصی به عنوان سمعک زیمنس یک ماده بیهوشی استفاده می شود ، بر خلاف مورفین که به عنوان یک آرام بخش استفاده می شود. در دوز کم این ماده اثر آشکاری بر میزان زمان نهفتگی بین موجی در ABR  ندارد. در بزرگسالان بیهوش شده توسط این ماده دانشمندی فقط تغییرات کمی را در زمان نهفتگی AMLR (همراه با فلج شیمیایی)  مشاهده کرد. با کاهش فعالیت عضلانی کیفیت شکل موج بهبود می یابد.

Sufentanil :

یک ماده بیهوش کننده مخدر است که ده برابر قوی تر از فنتانیل است. اما حدود ایمنی بیشتری را ( به خصوص در تحقیقات حیوانی ) فراهم می کند. چون آن نسبت به فنتانیل فشار همو دینامیک کمتری ایجاد می کند. همودینامیک : مطالعه حرکت خون در بدن و نیروهای موثر بر آن )

Enflurane :

سبب افزایش زمان نهفتگی بین امواج I-III و I-V  تا 0.85 میلی ثانیه می شود که این افزایش خطی و وابسته به غلظت دارو است.

Sevoflurane :

تغییرات کمی در زمان نهفتگی بین موجی ABR ( به طور متوسط 0.23 میلی ثانیه ) در بچه های بین سن یک ماه تا 15 سال دیده می شود.

Fluorothane :

ABR توسط این دارو تحت تاثیر قرار نمی گیرد.

Methohexital sodium :

یک باربیتورات داخل وریدی است که به طور قابل توجهی زمان نهفتگی موج V را به میزان 0.4 میلی ثانیه طولانی تر می کند ولی زمان نهفنگی امواج I و III تحت تاثیر قرار نمی گیرند.

Propofol

یکی از معمول ترین عوامل برای بیهوشی عمومی بچه های کم سن وسال است و اغلب برای دستیابی به بیهوشی خفیف مورد نیاز برای ارزیابی شنوایی تشخیصی توسط ABR و ASSR استفاده می شود. این دارو برای بیهوشی اطفال معمولا استفاده می شود چون بهبود هوشیاری به دنبال قطع دارو سریع است و اثرات جانبی آن مثل حالت استفراغ نادر است. نویسنده بیان می کند که این دارو بیشتر برای حفظ بیهوشی استفاده می شود. دانشمندی بررسی انجام داد و اثرات نسبتا سمعک یونیترون کم این داروی بیهوشی را بر روی 10 بچه تحت جراحی عومی ( جراحی شامل گوش ها یا مغز نبود ) شرح داد. متاسفانه سن بچه ها بیان نشده است. به هرحال نویسنده ها گزارش کردند که انجام دادن پاسخ شنیداری ساقه مغز در حالتی که بچه بیدار است و قبل از القاء بیهوشی در بچه های حداقل 5 یا 6 سال و دارای همکاری خوب توصیه می شود. بیماران به طور خود به خودی از طریق ماسک حنجره ای دارای مخلوطی از nitrous oxid و اکسیژن تنفس می کنند. غلظت این دارو در پلاسمای خون در سطح 4 میکرو گرم /میلی لیتر و 8 میکرو گرم / میلی لیتر حفظ می شود. دانشمندی تاثیر این دارو را بر روی ABR در بزرگسالان مورد بررسی قرار داد. این دانشمند افزایش نسبتا کمی را ( 0.15 تا 0.5 میلی ثانیه ) در زمان نهفتگی مطلق و بین موجی وابسته به دوز بیهوشی تا 8 میکرو گرم / میلی لیتر گزارش کرد. در ارتباط با اندازه گیری های بالینی ABR در بچه ها ، دامنه امواج به طور مضری توسط این دارو تحت تاثیر قرار نگرفته است. به  عبارت دیگر تخمین آستانه شنوایی توسط ABR در اثر استفاده از داروی بیهوشی افزایش نمی یابد. بلکه فقدان فعالیت میوژنیک یا عضلانی توسط بیهوشی، به طور چشمگیری نسبت سیگنال به نویز را افزایش می دهد و بنابراین کشف موج V در پایین ترین سطح شدت ممکن امکان پذیر می شود.

هالوتان و ایزوفلوران

هالوتان و ایزوفلوران مواد بیهوش کننده فرار توانایی هستند. هالوتان به نظر می رسد بیشتر تاخیر کمی را در زمان نهفتگی بین موجی ایجاد می کند و موروفولوژی شکل موج را تغییر نمی دهد. طولانی شدن زمان نهفتگی تقربیا 5 درصد از نظر آماری مهم است و خطی می باشد و متناسب با دوز دارو است. ( در حدود 0.2 میلی ثانیه برای زمان نهفتگی بین موجی I-V ) ایزوفلوران ممکن است سبب طولانی شدن زمان نهفتگی مطلق و بین موجی امواج ABR شود ، اگرچه تعدادی از پژوهشگران اثرات ناچیزی را برای این ماده گزارش کرده اند.

اگر اشــکال موجی پتانسیل برانگیخته شنوایی به طور متعدد تکرار شــده در تحت شـرایط ثبت و تحریکی خاص ( همه اشکال موجی با محرک کلیک ارائه شده به یک گوش یکسان و با شدت تحریکی یکسان ثبت شوند ) با یکدیگر جمع شوند ، شکل موجی تولید می کنند که در واقع نتیجه تعداد سوئیپ های ترکیب شده است. ( تکرار محرک ) یعنی اگر چهار شکل موج معدلگیری شده ( هر کدام دارای 1000 سوئیپ) با هم جمع شوند ، شکل موج حاصل بر اساس تعداد کلی 4000 سوئیپ پایه ریزی شده است. جمع کردن دیجیتالی اشکال موجی می تواند یک تکنیک قدرتمندی برای افزایش نسبت سیگنال به نویز باشد. از نظر بالینی تکنیک جمع کردن اشکال موجی سمعک عینکی به صورت دیجیتال موجب استفاده بهتری از زمان شده و از نظر آماری ترجیح داده می شود که در ابتدا دو یا حتی اشکال موجی بیشتری را برای یک سری از پارامترهای اندازه گیری با تعداد نسبتا متعادلی از سوئیپ ها ثبت کنیم ( تکرارپذیری را بررسی کنید) و سپس اشکال موجی را با یکدیگر برای محاسبه دامنه و زمان نهفتگی جمع کنیم. ( به جای ثبت یک شکل موج منفرد برای کل تعداد سوئیپ ها ) مزیت دیگر در اینکه اول اشکال موج را تکرار کنیم و سپس آنها را با یکدیگر جمع کنیم این است که اشکال موجی غیر معمول ( اشکال موجی دارای میزان زیادی نویز ) از معدلگیری کلی حذف می شوند. (در فرآیند اضافه کردن امواج به یکدیگر مشارکت نمی کنند. ) با معدلگیری مداوم در طی تعداد زیادی از سوئیپ ها این اطلاعات پتانسیل برانگیخته شنوایی دارای نویز در فرآیند جمع کردن اشکال موجی مشارکت خواهند کرد و شکل موج را آلوده خواهند کرد. حذف run های نویزی روش ساده ای برای افزایش نسبت سیگنال به نویز است.

کاربردهای بالینی تفریق کردن اشکال موجی از یکدیگر :

الف ) اشکال موجی ثبت شده به طور همزمان با آرایش الکترودی همانسویی و دگرسویی ( Fz-Ai و Fz-Ac ) می توانند برای استنتاج یک آرایش الکترودی افقی استفاده شوند. به طور خلاصه تئوری بردارها پیش بینی می کند و مطالعه بالینی تایید می کند که  کم کردن ثبت دگرسویی Fz-Ac از ثبت همانسویی Fz-Ai منجر به شکل موج افقی می شود. ( Ac-Ai ) اعتبار این تکنیک به آسانی توسط کم کردن شکل موج افقی مشتق شده از شکل موج واقعا ثبت شده به طور همزمان توسط آرایش الکترودی گوش به گوش اثبات می شود. نتیجه یک خط صاف است. نشان می دهد که دو شکل موج افقی ( واقعی و به طور دیجیتالی ثبت شده ) مشابه یکدیگر هستند. بنابراین یک نشانه آشکار از کم کردن دیجیتالی ، قابل دسترس بودن اطلاعات پتانسیل برانگیخته شنوایی سه کاناله از فقط ثبت دو کاناله است.

این الگوی موج II، در بیش از 85 درصد افراد دیده می شود. با توجه به شواهدی که موج II از بخش های پروگزیمال (ساقه مغز) عصب هشتم در انسان برمی خیزد، دامنۀ موج II بزرگتر در آرايش ثبت دگرسويي مورد انتظار نيست. ممكن است انتظار داشته باشيم دامنه‌هاي در ثبت ABR از الکترود نزدیکتر همان سویی با محرک بدست آید. توضیح این پدیده شاید مربوط به ترتیب قرار گیری Dipoleهای ABR و ارتباط های هم فازی قله های امواج خیلی زودرس که با الکترود inverting (مثلاً لوبول) در مقابل non inverting (مثلاً:ورتکس) در آرایش اپسی لترال بدست می آیند، باشد. بدین ترتیب، در آرایش ثبت اسپی لنزال، یک خم شدگی (انحراف) منفی کوچک درست سمعک جیبی قبل از زمان نهفتگی مورد انتظار برای ثبت موج II وجود دارد، که هنگامیکه به پاسخ الکترود ورتکس اضافه شود، دامنۀ کلی کاهش می یابد.

دامنۀ موج III اندکی کوچکتر، و زمان نهفتگی موج III و IV به مقدار اندک ولی قابل توجهی کوتاهتر برای آرایش دگرسویی در قبال همان سویی است. این ارتباط، همچنین در حدود 85 درصد از افراد، مشاهده می شود. گزارش های چاپ شده ای از تفاوتهای زمان نهفتگی و دامنه برای موج V که مربوط به آرایش الکترود هستند، وجود دارند.

Aughes و همکاران، 1981 در مقایسۀ ثبت اپسی لترال در مقابل کنترالترال، به تمایل زمان نهفتگی موج V برای طولانی بودن و کوتاهتر بودن دامنه در امواج ثبت شده دگرسویی اشاره کردند.

Starr و همکاران (1982)، با جدا کردن پاسخ های اپسی در مقابل ماستوئید کنترالترال با آرایش غیر جمجمه ای (الکترود قرار گرفته روی مهرۀ هفتم گردنی) دریافتند که موج IV از 0.1 تا 0.5 میلی ثانیه، به صورت اپسی لترال، زودتر، و موج V از 0.0 تا 0.6 میلی ثانیه دیرتر به صورت کنترالترال ثبت می گردد. بخاطر، موج III، کوتاهتر، در ثبت با آرایش کنترالنزال، فاصلۀ زمان نهفتگی III – V، به صورت تیپیک، برای ثبت کنترالترال طولانی تر خواهد بود.

راه حل اين مشكل تكنيكي، يك مرجع غيرجمجمه اي بالانس شده است، كه در آن دو الكترود يكي روي clavicle و ديگري درست در پشت آن روي scapula بر هم متصل مي شوند. اين آرايش الكترود مرجع sterno-vertebral متوازن، توسط Stephenson و Gibbs (1951) معرفي شد و بعدا توسط Lehtonen و Koivikko (1971) توصيف شد.

هر الكترود در يك جفت، EKG را (قلب بين اين دو الكترود واقع شده است) به صورت خارج سمعک برنافون از فاز از الكترود ديگر، ثبت مي كند و در نتيجه EKG حذف مي شود. و با ثبت AER تداخل نمي‌كند. الكترودهاي غيرجمجمه اي همچنين در معرض ثبت فعاليت ميوژنيك گروههاي عضلاني بزرگ هستند و لذا از كارآمدي – CMR – مي كاهند.

علي رغم استدلال هاي پيش گفته براي در نظر گرفتن مكان الكترود inverting غيرجمجمه اي يك موج ABR واضح با اجزاء اصلي در سطح شدتي بالا براي اغلب افراد طبيعي و برخي از بيماران با آرايش الكترودي مرسوم ثبت مي شود.

آرایش الکترود کنترالترال در مقابل اپسی لترال:

امواجی که به صورت همزمان از افراد نرمال با آرایش معمولي ثبت می شود، توضیح داده شدند. سه نوع دیگر آرایش الکترودی نیز در شکگل 9-6 نمایش داده شده است. مکان های جفت الکترود Noninverting , inverting، در تصویر 8-6 نمایش داده شده است. آرایش الکترودی دگر سویی علاوه بر آرایش همان سویی در ارزیابی BC – ABR اغلب مورد استفاده قرار گرفته است. ثبت همان سویی در مقابل دگرسویی، به منظور تعیین مولدهای ABR مورد مطالعۀ بسیار قرار گرفته است تا شاید تفاوتهای مورد انتظار در امواج مربوط، آشکار شود، تاثیرات تکاملی روی ABR ارزیابی شوند و روش های مخصوص گوش برای ارزیابی وضعیت شنوایی از طریق انقال هوایی و استخوانی، در بیمارانی با اختلال شنوایی انتقالی شدید، شکل گیرند. بارزترین تفاوت بن امواج ABR بدست آمده از آرایش دگرسویی (الکترود inverting روی ماستوئید، لوبول، یا کانال گوش، غیر همسو با تحریک) در مقایسه با آرایش مرسوم یا همان سویی (الکترود inverting روی ماستوئید یا لوبول همسو با تحریک)، عدم وجود تیپیک موج I است. (تصویر 9-6 را ببینید).

اگرچه در نگاه اول، ممکن است به نظر برسد که موج I در شکل موج کانال دگرسو وجود دارد اما با مشاهدۀ نزدیکتر (دقیق تر)، در خواهیم یافت که موج I با ولتاژ مثبت وجود ندارد اما قعر (Trough) ولتاژ منفی بلافاصله متعاقب زمان نهفتگی موج I (که گاهی Neg I نامیده می شود) در کانال دگرسو وجود دارد. دو تفاوت دیگر در امواج ثبت شده برای دو آرایش، وجود دارد. موج II قطعاً در آرایش دگرسویی با دامنۀ بسیار بزرگتر و زمان نهفتگی طولانیتر نسبت به آرایش همان سویی دیده می شود.

احتمال آلودگي يافته ها به خاطر تقاطع محرك، مي بايست در مطالعات متعدد در مورد تداخل دو گوشي ABR كه در آنها محرك در سطوح شدتي 60dBnHL يا بالاتر ارائه مي شود، مورد نظر قرار گيرد.

ظن در مورد آلودگي يافته هاي ABR در اثر تقاطع محرك از گوش آزمايشي به گوش غيرآزمايشي، هنگاميكه تاثيرات BI در سطوح شدتي بالا خيلي واضح تر هستند، افزايش مي يابد.

اغلب محققين كه در مورد ABR BI كار كرده اند، به مشكل تقاطع سيگنال برخورد كرده اند. Levine (1981) خرید اینترنتی سمعک در توصيف نتايج مطالعه 1981، بوضوح بيان كرد كه BI، براي سطوح شدت تحريك بالاتر، (58dB nHL) ثابت‌تر بود، و در بعضي افراد (6%) با سطح شدت كمتر از 51 دسي بل قابل ثبت بود.

آناليز موج تحريكي ثبت شده از كانال گوش دگرسو با پروب ميكروفون، همراه با ويژگيهاي كاهش بين دو گوشي محرك كليك در افرادي با اختلال شنوايي عميق، بوضوح نشان دادكه Crossover مي تواند فاكتوري در BI با سطوح شدت محرك 50dB با بيشتر باشد. Levin (1981) نتيجه گرفت كه: در نتيجه در سطوح شدتي بالا، BD، جزئي خواهد داشت كه ماحصل ACT است (Acoustic Cross Talk) بجاي آنكه مربوط به تداخل عصبي باشد. اين نكته در هر مطالعه در مورد تداخل دو گوشي بسيار مهم است ... كاهش ACT انتقال يافته از راه هوايي، به صورت مشهودي، BD را كاهش مي دهد، اگر چه به صورت ناكامل.

محققين ديگر، پروتوكل تست را در تلاش براي كاهش احتمالي پديده Crossover تعديل كردند. مثلا Furst و همكاران يك نويز پوشاننده عريض باند در حدود dBSL25- در طي تحريك تك گوشي دگرسو (غيرآزمايشي) ارائه كردند:

اين كار را به منظور جلوگيري ازدخالت Crossove در BI انجام دادند.

البته اين كار در هر صورت، مشكل تقاطع محرك را در حين تحريك دو گوشي حل نمي كند و نيز تفاوت پراهميتي را در شرايط تست تك گوشي در مقابل تحريك دو گوشي ايجاد مي‌كند.

تداخل دو گوشي با تحريك از راه انتقال استخواني:

Setou و همكاران در دانشگاه توكيو، تداخل دو گوشي با تحريك BC در افراد نرمال و كودكان مبتلا به كاهش شنوايي انتقالي شديد در اثر آترزي گوش را كشف كرده اند. اين محققين يك موج يا جزء تداخل دو گوشي را در تحريك BC، افراد با شنوايي نرمال و بيماران دچار كاهش شنوايي سمعک وایرلس انتقالي، توصيف مي كنند. جزء BI به صورت يك «موج منفي تيز» در همان حدود زمان نهفتگي مجموعه IV-V در ABR تك گوشي ظاهر مي شود. بر طبق نظر محققين، پديده Cro 

با تحريك يك گوشي، پوشش گوش دگرسو (غيرآزمايشي) احتمال تقاطع سيگنال را هنگاميكه شدت محرك، از IA فرد، فراتر مي رود، حذف مي كند. ماسكينگ در وضعيت ارائه دو گوشي ممكن نيست، زيرا هر گوش، تحريك دريافت ميكند. در همه تحقيق ها، به جز يك مورد، هدفن‌هاي Circumaural به عنوان مبدل مورد استفاده قرار گرفتند. (معمولا از هدفن هاي مرسوم TDH39 يا TDH49 استفاده مي شود)

به اين هدفن ها، احتمال اينكه سيگنال از يك گوش به گوش ديگر در سطوح شدتي بالا، انتقال پيدا كند، وجود دارد.  انرژي عبور كرده از يك گوش به گوش مقابل، مي تواند در موج BD دخالت كند. اين خطر به دفعات در گزارش هاي تداخل بين گوشي ABR ذكر شده است.

تقاطع محرك، در اصل، باعث تحريك دو برابر هر گوش مي شود، ابتدا با سيگنال اصلي و سپس با تحريك توام با تاخير (طي چند ميلي ثانيه) توسط صداي تقاطع يافته.

در نتيجه، موج تفاوت دوگوشي كه توسط تقاطع محرك، مغشوش شده، يك جزء نسبتا بزرگ خواهد داشت كه پس از جزء معمول BI ظاهر مي شود.

مشكل اين روش، حداقل با زمان‌هاي افت خيز خيلي كوتاه (كمتر از 5 ميلي ثانيه) تداخلي است. كه بين پاسخ off set و فعاليت AMLR پديد مي‌آيد. البته، در تحقيقات انساني، گفته مي‌شود، آنچه كه به نظر پاسخ off set مي‌آيد، در حقيقت ناشي از Ringing مبدل آكوستيكي است كه متعاقب شروع تحريك ايجاد مي‌شود. كوتاه سخن اينكه ABR off set، بخوبي شناخته نيست.

تحققي توصيفي بيشتري، در نمایندگی سمعک زیمنس مورد ارتباط عوامل تحريك نظير، شدت – ديرش (زمان افت و خيز – پلاتو) نرخ ارائه – نوع محرك (نويز در مقابل تن‌برست) و فاكتورهاي اكتسابي پاسخ (مثلاً فيلترينگ) در ABR offset لازم است.

علي‌رغم همة اينها، با انتخاب دقيق محرك بطوريكه آرتيفكت‌ Ringing رخ ندهد، امكان ثبت معتبر ABR به ازاي بخش offset تحريك تونال وجود دارد (شكل 2-6) محركي كه در اين تصوير نشان داده شده، تن‌برست 2000 هرتز با زمانهاي onset – off set 0/5 ميلي‌ثانيه و ديرش 10 ميلي‌ثانيه است.

ABR در بخش onset و نيز به دنبال آن در بخش off set محرك، ديده مي‌شود.

خلاصه: ديرش كليك، تاثير مشهودي بر زمان نهفتگي يا دامنة ABR ندارد. تغيير زمان نهفتگي در ديرش‌هايي كه از 25/0 تا 100 ميكروثانيه، تغيير مي‌كنند، ديده نمي‌شود و براي اينكه 0.2 ميلي ثانيه افزايش در زمان نهفتگي داشته باشيم ديرش مي‌بايست از 100 تا 400 ميكروثانيه تغيير كند. با اين همه، مي‌بايست ديرش كليك، به صورت روتين مشخص باشد و در ارزيابي كلينيكي ABR مورد استفاده قرار گيرد. توصيف كامل ديرش محرك مستلزم در نظر گرفتن تاثيرات احتمالي ويژگي‌هاي مربوط به تحريك است.

مثلاً، ديرش مستقيماً بر محتواي فركانسي محرك، و بر قالبيت شنيده شدن آن تاثير مي‌گذارد. تاثيرات ديرش، با شيب بخش بالا روندة محرك و اينكه آيا شيب آغاز تحريك ثابت يا متغير است ارتباط دارد. نهايتاً درك امروز ما از تاثيرات ديرش محرك، محدود به يافته‌هايي است كه از افراد جوان با شنوايي نرمال بدست آمده است. مطالعة منتشر شده‌اي در مورد ديرش كليك در افراد مسن و افراد با اختلال شنوايي وجود ندارد. ممكن است اين عوامل و ساير ويژگي‌هاي فردي با ديرش تعامل داشته باشند.

مطالعات مبنايي، در مورد مناطق مركزي شنوايي Auditory CNS شواهدي از انواع نرون عملكردي ارائه كرده است. دو نوع اين نرون‌ها، نرون‌هاي onset كه تنها در آغاز تحريك، پاسخ مي‌دهند، و نرون‌هاي off set كه تنها در پايان تحريك، پاسخ مي‌دهند، هستند.

همانطور كه معمولاً ثبت مي‌شود، به نظر مي‌رسد كه پاسخ همزمان نرون‌هاي on set را منعكس نمایندگی سمعک اینترتون مي‌كند. در يك محرك كليك با ديرش مرسوم 0.1 ميلي‌ثانيه، آغاز و انجام تحريك تقريباً همزمان (آني) است، و تعيين يك پاسخ off set تقريباً محال است. در طي سالها، به صورت پراكنده‌اي مقالاتي ظاهر شده‌اند كه ABR ايجاد شده توسط بخش off set محرك را توصيف مي‌كنند. اولين كارها در اين زمينه با ALR انجام شده است. يك off set ALR كه شبيه onset ALR بود در همة افرادي كه پاسخ onset داشتند ثبت شد، اين پاسخ به صورت سيستماتيك تحت تاثير فركانس محرك، يا زمان افت –خيز نبود. ديرش طولاني شدة محرك از 850 تا 1500 ميلي‌ثانيه براي برانگيختن اين پاسخ off set لازم بود.

مطالعات ارزيابي ABR با محرك offset قطعي نيستند و در واقع وجود ABR offset واقعي به نحوي مورد ترديد و مناقشه است.

معمولاً off set ABR وضوح كمتري نسبت به on set ABR دارد. يك محرك با ديرش طولاني، (تن برست يا noise burst) براي جدا كردن زمان پاسخ on set و off set لازم است، حتي با تن‌برست 15 تا 20 ميلي‌ثانيه، ممكن است offset ABR توسط AMLR كه با محرك onset ايجاد مي‌شود، پنهان شود. مطالعات كلينيكي، كه با تعداد اندكي از افراد با شنوايي طبيعي صورت پذيرفته، نشان مي‌دهد كه در مقابسه يا پاسخ‌هاي onset، پاسخ‌هاي offset:

a) بارز و واضح نشيند. (70 تا 80 درصد، دامنة كمتري دارند) يا به صورت قابل اعتمادي ثبت نمي‌شوند.

b) آستانة بالاتري دارند، (10 تا 20 دسي‌بل)

c) ممكن است با محرك white noise-burst پلاريتة معكوس داشته باشند. (قله‌هاي رو به پائين نشان دهند)

پاسخ off set با يك محرك كه ديرش آن طولاني شده، (مثلاً ديرش 10 ميلي ثانيه‌اي يا طولانيتر) ثبت‌ مي‌شود، تا از همپوشاني آن پاسخ on set، جلوگيري شود.

ماهیت وتجزیهء صدا :

آخرین حسی که بخواب می رود و اولین  حسی که بیدار می­شود شنوایی است . جهت درک فیزیولوژی شنوایی، درک ماهیت صدا بسیارضروری است . صدا یا صوت نوعی انرژی است که از تحرک ذرات ماده بوجود می‌آید به این گونه که یک ذره با حرکت خود ذرات دیگر را به حرکت سمعک زیمنس آلمان در می‌آورد و به همین ترتیب است که صوت نشر می‌یابد . سرعت صوت در جامدات  

بدلیل تراکم ، بیشتر از مایعات و در مایعات نیز بیشتر از گاز هاست . صوت بر خلاف امواج دیگر مانند نور و گرما فقط در محیطی نشر می‌یابد که ماده وجود داشته باشد پس اگر بر سطح ماه (که هوایی وجود ندارد )انفجاری روی دهد هیچ وقت صدای آنرا نمی شنویم . محدودهٔ شنوایی انسان بین 20 تا 20000 هرتز می‌باشد.

ارتعاش مولکولهای هوا توسط منبع مولد صوت موج مسافری به وجود می­آورد که به دو مولفه اصلی فرکانس و شدت وابسته است. فرکانس نشان دهنده­ی تعداد ارتعاشات موج مسافر در واحد زمان است که با واحد هرتز (HZ) اندازه­گیری می­شود . معادل سایکو فیزیکی فرکانس، طنین یاpitch  است . لذا مفاهیم فرکانس بالا (High Frequency) و فرکانس پایین (Low Frequzey) بیانگر امواجی هستند که بترتیب قدرت نفوذپذیری و انتشار بیشتری در هوا دارند . سرعت صوت مشخص می‌کند که این موج در حد

امواج سینوسی پیورتن(A) ،ترکیب دو موج سینوسی مرکب (B)، امواج مربعی شکل پریودیک(c)

مشخصی از زمان چه مسافتی را طی می‌کند. در هوای خشک با دمای 20 درجهٔ سلسیوس، سرعت صدا 343 متر بر ثانیه‌است که برابر با 1236 کیلومتر بر ساعت یا 1 مایل در 5 دقیقه می‌باشدوسرعت صوت درآب معادل 1550متربرثانیه است). دامنه (Amplitude) میزان جابجایی وارتعاشی که توسط صدا­ درمولکولهای هوا بوجود می آیدرانشان می دهد، دامنه های بزرگتر پراکنش وانتشار بیشتری درمحیط دارند ودامنه های کوچکتر قدرت نفوذپذیری موج را افزایش می دهند. امواج گاما یا ایکس که جهت تصویربرداری پزشکی استفاده می شوند قدرت نفوذشان بحدی بالاست که می توانند از کلیهء لایه های پوست وعضلات عبورکنند ودرمقابل امواج رادیویی که دامنه های بزرگی دارندسطح وسیعی را پوشش می دهند. ویژگی مهم دیگر امواج صوتی دامنه (Amplitude) یا شدت (intensity) است که بزرگی جایجابی ­امواج صوتی را نشان می­دهد. معادل سایکوفیزیکی شدت، بلندی (Loudness) است. شدت صدا با فشاری که بر مولکولهای هوا اعمال می­نماید ارتباط مستقیم دارد.واحد اندازه­گیری شدت صدا دسی بل (dB) است.

11  نظرات استنتاجی:

نیمه دوم این فصل فرآیند هایی را توصیف می کند که قادر هستند خرید سمعک بهره گوش واقعی یک سمعک را برای رسیدن به هدف هستند. آشکار خواهد بود که هیچ روشی به تنهایی برای این امر وجود ندارد. بهر حال برخی فرآیند ها زمان بیشتری نسبت به بقیه می برند. مرور با ارزشی برای فرآیند های فرد که اطمینان می دهد، هیچ مراحل غیر ضروری یا نا مناسب انجام پذیرد.

سرانجام مهم است یاد آوری شود که رسیدن به یک هدف تجویزی، تنها هدف میانه در داخل تمامی فرآیند توانبخشی است. هدف نهایی در سمعک ها، فراهم نمودن احتمال واضح ترین ترکیب گفتاری با کیفیت صدای خوب است. تون خوب و شیوه های کارگشا برای دستیابی به این امر در فصل بعدی پوشش داده شده است.

 هنگامی که یک صدا باریک باند است احساس بسیار پایین سطح (زیر 10 دسی بل)، سپس در صورتی که پهنای باند افزایش می یابد نگه داشتن ثابت کل انرژی، خروجی هر یک از
فیلتر شنوایی کافی شود تا صدا قابل شنیدن است. بر این اساس، آستانه نزدیک، بلندی صدا باید کاهش به عنوان پهنای باند صدا پیچیده افزایش است
از یک مقدار کوچک است. در نتیجه، اگر شدت صدا پیچیده است به آرامی از زیرآستانه افزایش ارزش، نرخ رشد از بلندی صدا برای بیشتر است صدای گسترده ای باند از یک صدا باریک باند.
تبعیض 13.3.5 شدت
کوچکترین تغییر قابل تشخیص در شدت صدا شده است برای بسیاری از انواع مختلف از محرک های اندازه گیری
توسط انواع روش.سه روش اصلی عبارتند از:
1. تشخیص مدولاسیون.محرک دامنه است
مدوله در یک آهسته (به عنوان مثال، ساخته شده به متفاوت در دامنه)
نرخ به طور منظم و شنونده لازم است به تشخیص
مدولاسیون. معمولا، مدولاسیون سینوسی است.
2. افزایش detection.Acontinuous محرک پس زمینه
ارائه شده است، و این موضوع به نیاز است
تشخیص یک افزایش مختصر در سطح پس زمینه.  اغلب افزایش در یکی از ارائه دو بار ممکن است، نشان داده شده با چراغ ها، و شنونده لازم است برای نشان که آیا افزایش همزمان با نور اولین و یا رخ داده است

SOAE را در يك پسر جواني كه از گسيل سطح بالايش آگاه نبود ، نشان مي دهد. نكته ي مهم اين است كه وضعيت گوش مياني OAE  ها را تحت تاثير قرار مي دهد و مي تواند مانع تشخيصشان شوند . از زماني كه OAE  ه در اواخر دهه ي 1970 كشف شده اند ، زمينه تحقيقاتOAE   رشد فوق العاده اي داشته است . افزايش دسترسي به دستگاههاي مختلف تجاري براي اندازه گيري  OAE  ها ، اهميت اين مسئله را مي رساند كه پزشكان و يا ساير پيشه هاي مرتبط با شنوايي يك فهم اساسي از OAE   داشته باشند . اين مهم است كه  يادمان باشد كاربرد باليني گسترده  OAE  ها ة نقطه آغاز دانش ما از تمام نقاط قوت و ضعف كاربد باليني OAE   است .

گسيل هاي صوتي گوش از كجا منشا مي گيرند؟

منشا دقيق OAE   قابل بحث است يا جاي ترديد دارد . فشار صداي OAE   كه قابل تشخيص قیمت سمعک معمولی باشد توسط ارتعاشات كوچك پرده ي گوش (غشاي پايه ) توليد مي شود . براي مثال ، فقط nm10 نوسان پرده ي گوش (تقريبا معادل ضخامت يك اتم هيدروژن ) مي تواند يك شدت db spl 34 براي  OAE   ايجاد كند . براي درك چگونگي توليد OAE  ها ، ما نياز به بررسي برخي از اصول ميكرومكانيسم هاي حلزون داريم . حركت سيالات در سراسر قسمت حلزون (اسكالا وستيبولي و اسكالا تيمپاني ) غشاي پايه را جا به جامي كند اما فقط بخشي از غشاي پايه است كه با ارتعاش گام هاي ارتعاشي تنظيم مي شود . ( فصل 9 را ببينيد) . يادآور مي شود كه Von Bekesy  به صورت اساسي يا بنيادي ثابت كرد كه غشاي پايه نزديك پايه حلزون سخت بوده و در نزديكي راس سختي كمي (بيشتر نرم)دارد  . بنابراين ، نزديك پايه ( جايي كه سختي بالا است ) ، سختي بردار ( برآيند) ارتعاش را معين مي كند . نزديك راس (جايي كه سختي پايين تر است ) جرم و نيروي اينرسي عمل كننده بر سيستم ارتعاش را محدود مي كنند .  از آن جايي كه سيستم محدودكننده ي سختي هميشه قبل از سيستم محدود كنندهي جرم شروع به حركت مي كند ، مناطق پايه اي نخست تحت تابع مناطق راسي ( كه بيشتر محدود كننده ي جرم هستند ) حركت خواهند كرد. اين به اين معني است كه اختلاف فشار در سراسر قسمت حلزون باعث ايجاد يك موج متقاطع انحرافي مي شود كه حلزون را travel up  مي كند . ( از پايه تا راس ) . جا به جايي هايي كه شامل صداي مايعات حلزون براي توليد يك موج مسافر پيش روند بر روي غشا پايه( از پايه به راس ) باشند، با سختي و جرم غشاي پايه مرتبط است . جا به جاي حداكثر غشاي پايه مكاني است براي فركانس محرك داده شده نيروي اينرسي معادل يا برابر و لغو نيروي الاستيك ذخيره شده كه تشديد شده است .

گسيل هاي صوتي گوش چه چيزهايي هستند ؟

OAEها پژواك هايي در داخل گوش هستند كه از اعوجاج داخل حلزون ، يا به صورت قیمت سمعک اتیکن خودبه خودي و يا در پاسخ به تحريك شنوايي ايجاد مي شوند.ديويد كمپ (1976) براي نخستين بار مقادير OAEها را منتشر كرد . كمپ دريافت وقتي كه يك كليك به گوش مي رسد يك پژواك حلزوني با حداكثر تاخير بين 15 – 5 ميلي ثانيه دنبال مي شود .اگرچه بسياري از تحقيقات اوليه صورت گرفته بر روي OAEها ، با تكرار مشاهدات اصلي كمپ همراه بود ، كار بعدي نه تنها تاييد كننده يافته هاي كمپ بود ، بلكه گسترش آن ها تقريبا  به تمام گونه هاي مهره داران بود . از نظر باليني ، اندازه گيري (مقادير) OAEها به صورت افزاينده خط نخست ارزيابي اختلالات شنوايي بوده و در غربال گري شنوايي نوزادان بسيار سودمند است . ثبت OAEها توسط يك جستجوگر يا كاوش گر يا ( probe ) كانال گوش صورت مي گيرد كه به صورت عمقي در كانال گوش جا داده مي شود .

بعد از جستجو كردن  يا كاوش كردن ، بستن كانال گوش يك بخش اندازه گيري OAE است . حركات پرده صماخ مسئول براي OAEها در مقياس زير اتمي هستند . تنها در صورتي كه آستانه ي شنوايي db20 يا بهتر باشد معمولا محرك كليك حدود db spl 84 پاسخ OAE قوي را فرا مي خواند . دستگاه كاوشگر كه شامل هر دم منبع صدا (هدفون) و ميكروفون است وقتي كه داخل مي رود باعث مسدود شدن عروق گوش مي شود . كليك يا انواع ديگر محرك صوتي به گوش ارائه مي شود و فشار صوت در طول زمان اندازه گيري مي شود. اگركاوشگر به داخل چسباننده Zwislocki متصل مي شود ( يك فلز گودي كه داراي ويژگي هاي امژدانس همانند گوش انسان ) ، يك نوسان ميرا شده وجود دارد ( پاسخ ضربه منفعل متصل ) . در گوش انسان ، علاوه بر نوسان ميرا شده (6 ميلي ثانيه ) ، يك رخداد نوساني خيلي كوچكتروجود دارد  بعد از تاخير حدودا 6 تا 7 ميلي ثانيه رخ مي دهد . نوسانات اوليه ، پاسخ هاي تكانه اي منفعل يا غيرفعال گوش هستند . Later  و نوسانات كوچكتر ، پژواك حلزون از OAE برانگيخته شده را تشكيل مي دهند . برخلاف ديگر آزمايش هاي اديومتريك ، براي تحريك نزديك به سطوح آستانه اي ( براي تشخيص عملكرد غير طبيعي ) استفاده از OAEها لازم نيست . گسيل هاي خودبخودي صوتي گوش (SOAE) ها نخستين نوع كشف شده است . از زمان تشريح كلاسيك  OAE توسط كمپ در سال 1978 ، SOAE ها به طور گسترده در گوش هاي نرمال و پاتولوژيك بچه ها و بزرگسالان مورد مطالعه قرار گرفته اند . گاهي اوقات اين SOAE ها مي توانند در سطوح بالا باشند .

وي‍‍ژگي قابل توجه گوش داخلي حساسيت زياد آن است . از اول مشخص بود كه چنين حساسيتي نمي تواند تنها از پاسخ هاي غير فعال به صوت افزايش يابد . در عوض برخي از مكانيسم هاي تقويت كننده فعال براي افزايش ارتعاش ساختارهاي گوش داخلي در پاسخ به سطح كم محرك شنوايي لازم خواهد شد . اين مكانيسم مربوط به حركت سلول مويي خارجي و پتانسيل گيرنده است و تقويت كننده حلزون ناميده مي شود . (فصول 9 و 10 را ببينيد )

از كشفيات مهم در طول چندين دهه ي گذشته اين بود كه گوش هاي طبيعي انسان ها و ديگر  قیمت سمعک فوناک حيوانات مهره دار صداهاي فركانس شنوايي يا پژواك ها را در پاسخ به صداها توليد مي كنند و در برخي موارد به صورت خودبخودي صورت مي گيرد .

انرژي متابوليك براي توليد گسيل هاي صوتي گوش لازم است . كشف سطح پايين اولين ملاك براي حضور يك مكانيسم تقويت كننده فعال در داخل گوش داخلي است . از زمان كشفشان گزارش شده كه OAEها در تمامي انواع مهره داران زميني وجود داشته اند كه اين نشان دهنده ي انعكاس يك خاصيت بنيادي از شنوايي طبيعي است . از آنجا كه OAEها از روش هاي غير تهاجمي مي توانند ثبت شوند ، آن ها را ابزار مهمي براي محققان شنوايي مي دانند . اين گسيل ها را مي توان با قرار دادن يك ميكروفون حساس در كانال گوش اندازه گيري نمود . در انسان و حيوانات ،  OAEها به صورت گسترده براي مطالعه عملكرد حلزون و سيستم وابران استفاده مي شوند . منشا OAEها به فرآيندهاي مرتبط با حركات مكانيكي سلول هاي مويي خارجي نسبت داده مي شوند و مسيرهاي وابران زيتوني حلزوني مي توانند OAEها را تنظيم كنند . در محيط هاي باليني ، از OAEها اغلب براي تشخيص غربال گري عملكرد حلزوني مرتبط با فركانس يا تخريب گوش داخلي استفاده مي شوند . OAEها حساس به تغييرات ظريف در عملكرد حلزون هستند كه در اوديوگرام هاي استاندارد مشخص نيستند .  با OAEها ، پزشكان توانستند يك ابزار جديد حساس براي استفاده در غربال گري انواع مختلف اختلال شنوايي بدست آوردند .

طراحی مناسب این دستگاه باعث کارایی بیشتر برای انجام آزمون های شنوایی و همچنین برطرف کردن مشکلات احتمالی دستگاه می شود

قرارگیری بهتر سمعک ها درون دستگاه به واسطه فضای مناسب و استفاده از کلیپ قیمت سمعک اینترتون جهت گرفتن انواع سمعک ها و همچنین استفاده از آداپتور مخصوص سمعک های  RICبرای کانکت کردن راحتر این مدل از سمعک ها

تایید (Verification) سریع FM سمعک ها و همچنین اندازه گیری راحتر RECD با توجه به پروتکل موجود

طراحی کارا و ساده بواسطه استفاده از سوکت و رنگ­های راهنما برای استفاده صحیح تر از دستگاه و انجام سریع تر آزمون ها

قرارگیری راحت سمعک ها بواسطه عدم استفاده از کلیپ و فوم های متفاوت هنگامیکه استفاده از یک نوع کلیپ ساده و همه کاره می تواند همه انواع سمعک ها را در جعبه آزمون نگه دارد.

امکان برداشتن کلیپ از دستگاه در مواقعی که نیاز به ارزیابی توام سمعک­های طرف راست یا چپ وجود داشته باشد

قرارگیری راحت و بدون دردسر سمعک­ها و وسایل جانبی مانند پک باطری ، کابل ها  درون جعبه آزمون بواسطه فضای بزرگ و مناسب آن

استفاده از راهنمای چشمک­زن­های رنگی روی دستگاه، به این نحو که هنگامیکه دستگاه به کامپیوتر متصل باشد چشمک زن سبز رنگ روشن می شود که نشانگر آماده بودن دستگاه است و یا رنگ های قرمز یا آبی که نشاندهنده اتصال به سمعک طرف راست و یا چپ است.

فراهم آوردن امکان ارزیابی متوالی همه آیتم­های موجود در استاندارهای اروپایی IEC و ANSI برای بررسی عملکرد سمعک ها را فراهم میکند

اگر نیاز به یک ادیومتری دارید که تنها ارزیابی pure tone audiometry  و speech audiometry انجام دهد!! دستگاه ادیومتر primus Ice  یک دستگاه کوچک و کلینیکی است که برای این اهداف طراحی شده است. ویژگیهای منحصر بفرد این ادیومتر به صورت مختصر در ذیل آورده شده است:

دستگاهی بسیار کوچک برای انجام آزمون های پایه شنوایی با ابعاد 18×11×9  که براحتی قابل حمل می باشد و با برداشتن پوشش آن باز ابعاد آن کوچکتر خواهد شد.

این دستگاه علی رغم کوچک بودن اما از نظر عملکرد کاستی ندارد و همه آیتم های موجود برای ارزیابی کلاسیک مانند HTL-UCL-BTL-MCL و دیگر آزمون های استاندارد را  دارا است.

از آنجاییکه اطلاعات حاوی کالیبراسیون دستگاه در هدفون دستگاه ذخیره میشود می­توان با جایگزینی آن با یک هدفون کالیبره دیگر، از اتلاف وقت برای فرستادن دستگاه به شرکت­های مربوطه جهت کالیبراسیون جلوگیری کرد.

تنها با زدن یک دکمه در قسمت پایین  نرم افزار میتوان  نرم افزار جدید را به صورت رایگان دانلود قیمت سمعک زیمنس کرد و سیستم دستگاه را به آخرین ورژن ارتقا داد.

توانایی سازگار بودن کامل با سیستم Noah با سرعت بیشتر نسبت به تمام دستگاه های دیگر

وجود ابزار و امکاناتی که می­توان به خوبی برای مشاوره در مراحل مختلف کم شنوایی و راه حل های موجود برای حل معضل کم شنوایی استفاده کرد.

دستگاه ارزیابی وسایل شنیداری ( HIT: Hearing Instrument Test ) علاوه بر بررسی ویژگی­های الکترواکوستیکی سمعک، در بخشی از فیتینگ سمعک مورد استفاده قرار می گیرد. کمپانی Auditdata  دانمارک یکی از سازنندگان این دستگاه ها می باشد.  دستگاه Primus HIT Pro ورژن ارتقاء یافته primus HIT است و طراحی آن به نحوی تغییر کرده است که با سهولت و کارایی بیشتر نسبت به نسل قدیمی تر آن می­تواند ارزیابی­های مربوط به وسایل شنوایی (سمعک) را به خوبی انجام دهد. برخی از مهمترین ویژگی های این دستگاه به صورت مختصر در ادامه بیان می شود:

وجود فضای بزرگ و جادار جعبه آزمون با ویژگی های اکوستیکی مناسب که باعث کاهش اصوات مزاحم خارجی و  نتایج معتبرتر می شود.

فرآیند بسته شدن

در زندگی روزمره، صدایی که از یک منبع می آید ممکن است به طور موقت توسط صداهای دیگر پوشانده شده باشد. درحالیکه این صدای پوشانده شده وجود دارد، ممکن است هیچ شواهد حسی مبنی بر اینکه از آن برای تعیین اینکه این صدا ادامه پیدا کرده یا نه استفاده کرد. تحت چنین شرایطی، صدای پوشانده شده تمایل دارد تا به صورت مداوم باشد. روانشناسان گشتالت این را فرآینده بسته شدن می نامند. یک مثال آرمایشگاهی از این پدیده تاثیر تداوم است. وقتی صدای آ با صدای ب جایگزین می شود، و ب شدت بیشتری نسبت به آ دارد، صدای آ حتی اگر قطع شود ممکن است به صورت مداوم شنیده شود. این صداها لزوما پایدار نیستند. برای مثال، اگر ب نویز باشد و آ تن که به صورت رو به بالا پیشرفت می کند، این پیشرفت اگرچه بعضی از بخش های آن از بین برود، به صورت مداوم شنیده می شود.

توجه داشته باشید که برای اینکه این اتفاق بیفتند، شکاف های تن باید توسط نویز پر شود و این نویز باید قیمت سمعک یونیترون به طور بالقوه این تن را بپوشاند ( اگر به طور همزمان پخش می شدند) در غیاب نویز، جهش گسسته در فرکانس به وضوح شنیده می شود. اثر تداوم برای محرک حرف زدن که با نویز جایگزین می شود نیز کار می کند.

اگر نویزی برای پر کردن این شکاف ها وجود نداشته باشد، صداهای قطع شده ی هنگام حرف زدن به صورت خش و ناهنجار شنیده می شوند. وقتی نویز در شکاف ها وجود داشته باشد، صداهای گفتار خیلی طبیعی و مداوم به نظر می رسند. برای صحبت های متصل به هم که به صورت معمولی وقفه در بین آنها ایجاد می شود، نویز مداخله گر در بهبود فهم این صدا کمک بسزایی می کند. این امر ممکن است به دلیل تعویض ناگهانی گفتاری که نشانه های انحرافی را برای صداهای گفتار ایجاد می کند. این نویز نشانه های انحرافی را می پوشاند. از این مثال ها مشخص می شود که جبران این صداهای از دست رفته تنها بر اساس شواهد شکل موج آکوستیک رخ نمی دهند. تجربه ی گذشته ی ما در رابطه با گفتار، موسیقی، و سایر محرک ها نقشی در این باره ایفا می کنند و بستر صداهای محیطی بسیار مهم است. با این حال، پر کردن تنها زمانی رخ می دهد که یک منبع به صورت پوشاننده یا مسدود کننده ی دیگری شنیده می شود. این در باید بر اساس شواهد آکوستیک که صدای مسدود شده پوشانده می شود ارائه شود. بنابراین، اگر شکافی توسط نویز یا صدایی دیگر پر نشود، درک فرآیند بسته شدن آن اتفاق نمی افتد و شکاف همانطور شنیده می شود.

اگر افراد مورد آزمون بتوانند یک جفت از دنباله ی هافمن را که با هم فرق دارند تشخیص دهند، مثلا در میزان تاخیرشان در فرکانس یک ناحیه، این بدین معنی است که آنها نسبت به تغییر در الگوی زمانی حساس هستند یعنی آنها میدانند که یک ناحیه فرکانس نسبت به سایر نواحی تاخیر دارد. گرین (13.75) توانایی افراد را برای تشخیص میزان تاخیر در سه ناحیه فرکانس اندازه گیری کرد: 650، 1900، و 4200 Hz . او نتایج یکسانی برای تمامی این نواحی پیدا کرد. افراد مورد آزمایش قادر بودند در 2ms بدون توجه به فرکانس مرکزی ناحیه ی تاخیر این تاخیر را شناسایی کنند. باید توجه کرد که افراد مورد آزمایش هیچگاه نگفتند که بخشی از صوت را بعد از بخش دیگر می شنوند اما تفاوت در الگوهای زمانی به عنوان تغییرات اساسی در کیفیت صدا بود. علاوه بر این، بعضی از افراد نیازمند آموزش بودند تا بتوانند در 2ms صوت را تشخیص دهند و حتی بعد از این آموزش، افراد میبایست تمرکز زیادی داشتند.

زرا و گرین (13.96) آستانه های ناهمگونی را در شروع و پایان سیگنال های سمعک استارکی پیچیده که از بسیاری از عناصر سینوسی تشکیل شده بود اندازه گیری کردند. این عناصر یا به صورت یکسان در  مقیاس فرکانس الگوریتمی قرار دارند یا مجموعه ای منظم شکل می دهند. در محرک استاندارد، تمامی عناصر به طور همزمان شروع شدند و پایان یافتند. در محرک سیگنالی، یکی از عناصر در شروع یا پایان دچار ناهمزمانی شد. وظیفه ی افراد این بود که محرک استاندارد را از محرک سیگنالی تشخیص دهند. آنها پی بردند که تشخیص ناهمزمانی هنگام شروع آسانتر از ناهمزمانی پایان بود. برای سیگنال های منظم، ناهمزمانی های شروع که کمتر از 1ms بودند،جدای از اینکه عنصر ناهمزمانی باعث هدایت یا تاخیر عناصر دیگر میشد، قابل تشخیص بودند. آستانه های تشخیص ناهمزمانی پایانی بزرگتر بودند یعنی هنگامی که عنصر ناهمزمانی بعد از عناصر دیگر تمام میشد حدود 3-10 ms بود و وتی که قبل از عناصر دیگر تمام میشد حدود 10-30ms بود. آستانه های تشخیص ناهمزمانی در مجموعه های الگوریتمی 2-50 برابر بزرگتر از مجموعه های منظم بودند.

تفاوت بین مجموعه های هارمونیک (منظم) و لگاریتمی شاید بر اساس گروه بندی تغییر نیافتنی آنها قابل توضیح باشد. سیگنال هامونیک به عنوان تنها منبع صوتی در نظر گرفته می شود یعنی تمامی عناصر به یکدیگر تعلق دارند. مجموعه ای که به فاصله ی لگاریتمی از هم قرار دارند به صورت مجموعه ای از تون های صدا در نظر گرفته می شود مانند تعداد زیادی از صداهایی که در یک تار صوتی همزمان نواخته می شوند.

در نتيجه، موج تفاوت دوگوشي كه توسط تقاطع محرك، مغشوش شده، يك جزء نسبتا بزرگ خواهد داشت كه پس از جزء معمول BI ظاهر مي شود.

احتمال آلودگي يافته ها به خاطر تقاطع محرك، مي بايست در مطالعات متعدد در مورد تداخل دو گوشي ABR كه در آنها محرك در سطوح شدتي 60dBnHL يا بالاتر ارائه مي شود، مورد نظر قرار گيرد.

ظن در مورد آلودگي يافته هاي ABR در اثر تقاطع محرك از گوش آزمايشي سمعک زیمنس اکسپرینس به گوش غيرآزمايشي، هنگاميكه تاثيرات BI در سطوح شدتي بالا خيلي واضح تر هستند، افزايش مي يابد.

اغلب محققين كه در مورد ABR BI كار كرده اند، به مشكل تقاطع سيگنال برخورد كرده اند. Levine (1981) در توصيف نتايج مطالعه 1981، بوضوح بيان كرد كه BI، براي سطوح شدت تحريك بالاتر، (58dB nHL) ثابت‌تر بود، و در بعضي افراد (6%) با سطح شدت كمتر از 51 دسي بل قابل ثبت بود.

آناليز موج تحريكي ثبت شده از كانال گوش دگرسو با پروب ميكروفون، همراه با ويژگيهاي كاهش بين دو گوشي محرك كليك در افرادي با اختلال شنوايي عميق، بوضوح نشان دادكه Crossover مي تواند فاكتوري در BI با سطوح شدت محرك 50dB با بيشتر باشد. Levin (1981) نتيجه گرفت كه: در نتيجه در سطوح شدتي بالا، BD، جزئي خواهد داشت كه ماحصل ACT است (Acoustic Cross Talk) بجاي آنكه مربوط به تداخل عصبي باشد. اين نكته در هر مطالعه در مورد تداخل دو گوشي بسيار مهم است ... كاهش ACT انتقال يافته از راه هوايي، به صورت مشهودي، BD را كاهش مي دهد، اگر چه به صورت ناكامل.

محققين ديگر، پروتوكل تست را در تلاش براي كاهش احتمالي پديده Crossover تعديل كردند. مثلا Furst و همكاران يك نويز پوشاننده عريض باند در حدود dBSL25- در طي تحريك تك گوشي دگرسو (غيرآزمايشي) ارائه كردند:

اين كار را به منظور جلوگيري ازدخالت Crossove در BI انجام دادند.

البته اين كار در هر صورت، مشكل تقاطع محرك را در حين تحريك دو گوشي حل نمي كند و نيز تفاوت پراهميتي را در شرايط تست تك گوشي در مقابل تحريك دو گوشي ايجاد مي‌كند.

در واقع Anslie و Boston (1980) دريافتند كه BI با پروتوكل تست  توام با پوشش، به مقدار قابل توجهي از شرايط بدون پوشش متفاوت است. نويسندگان از اين مشاهده، استنباط كردند كه Crossover قطعا در BI دخالت دارد. آنها تلاش كردند كه اين معضل را با استفاده از اينسرت فون بجاي هدفن TDH39 حل كنند. با اينسرت فون BI قابل توجه وجود نداشت.

Ainslins و Boston نتيجه گيري كردند كه BI مشاهده شده توسط ديگران، اساسا مربوط به تقاطع آكوستيكي Acostic Cross Talk در شرايط تحريك تك گوشي است. براي حذف امكان تقاطع تحريك BC يا آكوستيكي، Levine (1981) توجه دارد كه سطح شدتي براي تحريك ارائه شده به يك گوش نبايد فراتر از سطوح آستانه رفتاري گوش مقابل (غيرآزمايشي) به مقدار بيشتر از 50dB برود. استفاده روتين از اينسرت فون (هدفن هاي insert tube) موثرترين روش كاهش آلودگي BI توسط تقاطع محرك به نظر مي رسد.