بيماري‌هايي كه معمولاً بچه‌ها را بعد از تولد تحت تاثير قرار مي‌دهند (معمولاً بعد از سن تقويمي سه ماه) ممكن است خرید سمعک بزرگسالان را نيز تحت تاثير قرار دهند. اين بيماري‌ها شامل موارد زير هستند :

تومورها

آتروفي گلبول سفيد

تروما يا ضربه (آتروفي : هر گونه اختلالي كه در اثر نقايص يا اشكالات تغذيه‌اي به وجود آيد).

بيمار‌هاي ذخيره‌اي كه بچه‌ها را تحت تاثير قرار مي‌دهند، در بخش بيماري‌هاي متابوليك دراين فصل آمده‌اند (از قبيل بيماري‌هاي Refsum, Fabry, Gaucher, Tay-Sachs, Hurler )

هيدروسفالي يا بزرگ شدن سر:

زمينه:

هيدروسفالي، ميزان بيش از حد مايع مغزي ـ نخاعي در سيستم بطني است. هيدروسفالي مادرزادي شيوع تقريباً يك در هر 1000 تولد زنده را دارد و پاتوفيزيولوژي اصلي در اين نوزادان است. هيدروسفالي ممكن است ناشي از بدشكلي‌هاي سندروميك (از قبيل Arnold-chiari يا بدشكلي Dandy-walker ) يا به ميزان كمتري ناشي از تومور داخل مغزي باشد. در بيماران مسن‌تر، هيدروسفالي معمولاً يك ويژگي از بيماري ديگر (از قبيل آتروفي مغزي ناشي از الكل، بعد از ضربه) باشد. مكانيزم‌هاي اصلي منجر به هيدروسفالي عبارتند از :

مسدود شدن چرخه مايع مغزي ـ نخاعي در بطن‌ها و  فضاي تحت عنكبوتيه يا ساب آراكتوئيد (در مكان‌هاي مختلف اتفاق مي‌افتد. شامل سوراخ Monro، بطن سوم، مجراي Sylvius و بطن چهارم)

توليد بيش از حد مايع مغزي ـ نخاعي (علت غير معمول ناشي از تومور خوش خيم شبكه عروقي يا عصبي كوروئيد يعني لايه عروقي مياني كره چشم كه در بين صلبيه و شبكيه واقع است).

اختلال هموديناميك موج پالسي يا نبضي وريدي (كه در آن افزايش نبض طبيعي در فشار شرياني توسط سيستم وريدي  میرا  نمي‌شود. در عوض به سيستم بطني (با بزرگ شدن بطن در طي زمان) منتقل مي‌شود.

ميزان مرگ و مير هيدروسفالي مي‌تواند بدون درمان 50 درصد باشد. فرايند جراحي شنت درمان انتخابي است. (شنت : ايجاد يك راه گريز). مايع مغزي ـ نخاعي از سيستم بطني به فضاي ديگري در بدن از قبيل فضاي Peritoneal يا صفاق منتقل مي‌شود.

اگرچه مطالعات مذكور خيره كننده هستند، اطلاعاتي كه آنها در مورد عملكرد شنوايي در ريكتز فراهم كردند، ناكامل هستند و تا حدي ضد و نقيض مي‌باشند. اطلاعات عمدتاً براي جمعيت بزرگسال گزارش شده‌اند. مطالعه سيستماتيكي در مورد شنوايي در كودكان قیمت سمعک فوناک مبتلا به اين بيماري وجود ندارد. همچنين، هيچكدام از مطالعات اطلاعات حاصل از بيماران را با اطلاعات حاصل از گروه كنترل تطبيق داده شده از نظر سن و جنسيت آناليز نكردند.

Hall و ديگران در سال 1989 عملكرد شنوايي را در 15 كودك با ریکتز تشخيص داده شده (8 كودك مذكر و 7 كودك مونث ) در محدوده سنی 5 تا 16 سال (متوسط 7/9) و گروه كنترل يعني 15 كودك (8 كودك مذكر و 7 كودك مونت) در محدوده سني 4 تا 15 سال (متوسط 3/9 سال) بررسي كردند. تشخيص بيماري بر اساس تاريخچه خانوادگي، معاينه فيزيكي، شواهد x-ray از ريكتز، خصوصيات شيميايي خون و بازجذب لوله‌اي پايين فسفر بدون شواهدي از اختلال ديگر در عملكرد لوله كوچك كليه پايه‌ريزي شد. مجموعه آزمون‌هاي اديولوژي شامل ايميتانس، تون خالص، گفتار و اديومتري ABR هستند. اندازه‌گيري‌هاي تمپانومتري و ايميتانس استاتيك از نظر باليني براي همه اشخاص در داخل محدوده طبيعي قرار داشتند. تفاوت آماري مهمي (سطح اعتماد 05/0 ) بين گروه‌ها براي اندازه‌گيري‌هاي آستانه رفلكس صوتي، اديومتري تون خالص (براي اديومتري معمولي و فركانس بالا) و فرايند اديومتري گفتاري وجود نداشت.

اطلاعات حاصل از ABR از نظر جنسيت براي شناسايي تفاوت‌هاي ايجاد شده بين مردان و زنان تفكيك شدند. زمان نهفتگي مطلق براي موج I در بين گروه‌ها مساوي بود. ميزان زمان نهفتگي بين موجي در ريكتز براي زنان در مقايسه با گروه كنترل مشابه بود. اما زمان نهفتگي بين موجي I-III و I-V در مردان به طور مشخصي در مقايسه با گروه كنترل طولاني‌شده بود. طولاني شدن زمان نهفتگي ABR در مردان مبتلا به ریکتز به نظر مي‌رسد با سن مرتبط باشد و اين دو عامل در داخل يك خانواده جمع شده‌اند.

Leukodystrophies:

 آبنورمالي‌هاي فاميلي نادري از تشكيل ميلين وجود دارند كه اين حالت در نوزادان و بچه‌ها يافت مي‌شود و ماده سفيد را تحت تاثير قرار مي‌دهند (ماده خاكستري مستثني شده است). ناتواني گسترده و اغلب به صورت دو طرفه قرينه و يا وقوع تخريب در تشكيل ميلين در سيستم عصبي مركزي همراه با درجاتي از تخريب اكسون وجود دارد. تشخيص توسط اسكن neuroradiologic داده مي‌شود. اسكن نشان مي‌دهد كه جسم سفيد به حد شديدي دچار كاهش چگالي شده است. سمعک هوشمند زیمنس Metachromatic Leukodystrophy  به صورت يك ويژگي اتوزومال مغلوب به ارث مي‌رسد و در حدود 12 تا 18 ماهگي شروع مي‌شود و داراي ضعف پيشرونده در پاها، آتاكسي و سپس درگيري اندام فوقاني، زوال عقل پيشرونده و نقايص گفتار /زبان است. شش نوع متفاوت از metachromatic leukodystrophy وجود دارند. در بيشتر موارد كودك در سن 7 سالگي فوت مي‌كند. Adrenoleukodystrophy يك بيماري دوران بچگي است كه فقط پسرها را تحت تاثير قرار مي‌دهد و تقريباً در 7 سالگي شروع مي‌شود. اسيدهاي چرب داراي زنجيره طولاني در سيستم عصبي مركزي افزايش مي‌يابند. تخريب ذهني و نرولوژيك به طور پيشرونده‌اي ثانويه به اسكلروزيس مغزي منتشر پيشرفت مي‌كند. ممکن است همچنين demyelination سيستم عصبي محيطي يا نخاع وجود داشته باشد. مرگ در عرض يك تا چهار سال اتفاق مي‌افتد. (globoid cell leukodystrophy) Kradbbe's Leukodystrophy سه شكل دارد :

نوزادي ، بچگي و بزرگسالي. نوع نوزادي آن شايع‌ترين حالت است و توسط ناتواني براي رشد كردن، تشنج و يا انقباض شوك گونه يك عضله يا گروهي از عضلات ، انقباض عضلات، افزايش غير طبيعي اندازه جمجمه، كاهش مهارت‌هاي اكتسابي و مرگ زودهنگام تشخيص داده مي‌شود.

پاتولوژي توسط سلول‌هاي بزرگ چند هسته‌اي در جسم سفيد مشخص مي‌شود. سه نوع Leukodystrophies (اختلال در ماده سفيد مغز) بدون نشانه‌هاي زيست ـ شيمي شناخته شده وجود دارند. بيماري Pelizaeus- Meacher ارثي است و معمولاً وابسته به جنس مي‌باشد. فقط مردان را تحت تاثير قرار مي‌دهد و در طي اولين ماه از زندگي شروع مي‌شود. نشانه‌ها شامل لرزيدن سر،  حركات چرخشی چشم، آتاكسي، رشد آهسته ذهني و حركتي كه در طي دوران نوجواني بدتر مي‌شود. بيماري  دوره گسترده‌اي دارد و مرگ در اوايل دوران بزرگسالي اتفاق مي افتد. Alexander's Leukodystrophy در دوران نوزادي شروع مي‌شود. نشانه‌هاي بيماري شامل تخريب عملكرد سايكوموتور، تشنج و اسپاسم عضلات هستند. در طي سال دوم زندگي ماكروسفالي آشكار مي‌شود و كودك در سن 6 سالگي فوت مي‌كند. Canavan's sclerosis همچنين در دوران نوزادي شروع مي‌شود. نشانه‌ها كاهش تون عضلات، آتروفي چشم، تشنج، اسپاسم عضلات، بزرگ شدن غیر طبیعی مغز، ناتواني براي رشد هستند. فرم ديگر اين بيماري در 5 سالگي شروع مي‌شود و با سرعت آهسته‌تري رشد مي‌كند. دركنار تنوعي از بيماري‌ها، Leukodystrophies، تخريب نرولوژيك توليد مي‌كند.

حداقل دو دلیل مهم در این مورد وجود دارد: اول، UNHS واقعاً در سرتاسر جهان همگانی نشده است. برنامه‌های غربالگری شنوایی نوزاد درتعدادی از کشورها کمیاب هستند و در بیشتر کشورهای در حال توسعه وجود ندارند. اگرچه علاقه و تلاش برای اجرای برنامه‌های شناسایی زود هنگام آسیب شنوایی در نوزادان در کشورهای در حال توسعه در حال افزایش است، بحث‌های مالی ، آموزشی و مراقبت از سلامت باید مورد توجه قرار گیرند. علاوه بر این کشورها و یا مناطق دور افتاده در داخل کشورهای فاقد برنامه‌های غربالگری شنوایی نوزادان معمولاً تکنولوژیست انسانی و یا منابع مالی مورد نیاز برای ایجاد زیربنا برای مداخله در آسیب شنوایی شامل افراد مراقبت کننده، قیمت سمعک یونیترون شنوایی( ادیولوژیست‌ها  و متخصصان گوش-حلق-بینی ) و وسایل مورد استفاده در مدیریت کاهش شنوایی (مثل سمعک و کاشت حلزون) را ندارند. در این کشورها و دیگر مناطق جغرافیایی که چنین منابعی محدود می‌باشند، تلاش متمرکز بر روی شناسایی نوزادانی که دارای بیشترین خطر برای کاهش شنوایی هستند، یک هدف منطقی و احتمالاً امکان‌پذیر است و اولین مرحله به سمت هدف نهایی UNHS می‌باشد. (یعنی همگانی شدن برنامه غربالگری شنوایی نوزادان).

همچنین  نشانه‌های خطر به عنوان یک ویژگی اصلی در شناسایی زود هنگام کاهش شنوایی باقیمانده اند. چون نسبتی از بچه‌های دارای کاهش شنوایی جدی و مهم از نظر ارتباطی با حساسیت شنوایی طبیعی متولد شده‌اند. انجام UNHS بلافاصله در دوران بعد از تولد برای شناسایی زود هنگام بچه‌های دارای کاهش شنوایی پیشرونده بعد از تولد و یا دارای شروع تاخیری مؤثر نیست. کاهش شنوایی پیشرونده و یا شروع تاخیری با نشانه‌های خطر خاصی همراه شده است. در ادامه در مورد آنها بحث می‌شود. در تعدادی موارد شروع کاهش شنوایی پیشرونده ممکن است در زمان تولد آغاز شود. به هر حال، کاهش شنوایی پیشرونده ممکن است در زمان تولد خیلی ظریف باشد به طوری که توسط تکنیک‌های غربالگری شنوایی کنونی کشف نشود. یا کاهش شنوایی پیشرونده ممکن است حداقل در ابتدا عملکرد حلزون را در فرکانس‌های خارج از محدوده تکنیک غربالگری شنوایی کنونی (مثل فرکانس‌های زیر 1000 هرتز یا بالای 8000 هرتز) تحت تاثیر قرار دهد. همانطور که از اسم این نوع کاهش شنوایی مشخص است، بچه‌هایی با شنوایی همراه با شروع تاخیری، دارای عملکرد شنیداری طبیعی در زمان تولد هستند و البته توسط حساس‌ترین اندازه‌گیری غربالگری شنوایی pass خواهند شد.

خلاصه‌ای از مجموعه آزمو‌ن‌های پیشنهاد شده توسط Joint committee در مورد شنوایی نوزاد و برای ارزیابی ادیولوژیکی نوزادان در محدوده سنی از بدو تولد تا 6 ماهگی.

تاریخچه‌گیری از خانواده و کودک

انجام ABR در طی ارزیابی اولیه برای تایید نوع، میزان و شکل کاهش شنوایی (ممکن است شامل ASSR نیز شود)

اندازه‌گیری‌های ایمیتانس صوتی ( شامل رفلکس صوتی)

ادیومتری پاسخ رفتاری (اگر امکان‌پذیر است)

اتواکوستیک امیشن (OAE)

ادیومتری تقویت کننده بینایی یا ادیومتری بازی شرطی شده

بازشناسی و کشف گفتار

گزارش والدین از رفتارهای بینایی و شنوایی

غربالگری مراحل رشد ارتباطی نوزاد

به کار بردن مجموعه‌ای از آزمون‌ها برای ارزیابی ادیولوژیک اطفال  امتیازات با ارزشی را برای تشخیص درست و مدیریت مناسب پیشنهاد می‌کند. یک مزیت این روش اعتماد به روایی نتیجه تشخیص است. دانشمندان زیادی بر اهمیت cross-check نتایج آزمایش در مورد شنوایی نوزادان از طریق استفاده از مجموعه‌ای از آزمون‌ها تاکید کردند.

امروزه اصول cross-check برای ادیولوژی اطفال مطرح باقی مانده اند. ABR یک جز اساسی از مجموعه آزمون‌ها است. زیرا آن اطلاعاتی در مورد عملکرد شنوایی فراهم می‌کند که از دیگر فرایندهای ادیولوژیکی قابل دسترس نیست. اما ABR نباید به طور جدا از دیگر فرایندها به کار رود و نتایج آزمایش به طور جدا تفسیر شوند. قدرت تشخیص مجموعه‌ای از آزمون‌های تلفیق شده با یکدیگر از ارزش تشخیصی هر کدام از آن آزمون‌ها به تنهایی بیشتر است.

خلاصه‌ای از مجموعه آزمو‌ن‌های پیشنهاد شده توسط Joint committee در مورد شنوایی نوزاد و برای ارزیابی ادیولوژیکی نوزادان در محدوده سنی از بدو تولد تا 6 ماهگی.

تاریخچه‌گیری از خانواده و کودک

انجام ABR در طی ارزیابی اولیه برای تایید نوع، میزان و شکل کاهش شنوایی (ممکن است شامل ASSR نیز شود)

اندازه‌گیری‌های ایمیتانس صوتی ( شامل رفلکس صوتی)

ادیومتری پاسخ رفتاری (اگر امکان‌پذیر است)

اتواکوستیک امیشن (OAE)

ادیومتری تقویت کننده بینایی یا ادیومتری بازی شرطی شده

بازشناسی و کشف گفتار

گزارش والدین از رفتارهای بینایی و شنوایی

غربالگری مراحل رشد ارتباطی نوزاد

به کار بردن مجموعه‌ای از آزمون‌ها برای ارزیابی ادیولوژیک اطفال  امتیازات با ارزشی را برای قیمت سمعک زیمنس تشخیص درست و مدیریت مناسب پیشنهاد می‌کند. یک مزیت این روش اعتماد به روایی نتیجه تشخیص است. دانشمندان زیادی بر اهمیت cross-check نتایج آزمایش در مورد شنوایی نوزادان از طریق استفاده از مجموعه‌ای از آزمون‌ها تاکید کردند.

امروزه اصول cross-check برای ادیولوژی اطفال مطرح باقی مانده اند. ABR یک جز اساسی از مجموعه آزمون‌ها است. زیرا آن اطلاعاتی در مورد عملکرد شنوایی فراهم می‌کند که از دیگر فرایندهای ادیولوژیکی قابل دسترس نیست. اما ABR نباید به طور جدا از دیگر فرایندها به کار رود و نتایج آزمایش به طور جدا تفسیر شوند. قدرت تشخیص مجموعه‌ای از آزمون‌های تلفیق شده با یکدیگر از ارزش تشخیصی هر کدام از آن آزمون‌ها به تنهایی بیشتر است.

اختلالات محیطی شنوایی:

نشانه‌های خطر برای کاهش شنوایی نوزاد:

ثبت بادقت و توجه دقیق به نشانه‌های خطر برای کاهش شنوایی نوزاد حتی در برنامه UNHS خیلی مهم است. در گذشته  شناسایی زود هنگام نوزادانی با کاهش شنوایی تقریباً به طور کامل وابسته به نشانه‌های خطر ثبت شده توسط جدول موجود دراین باره و با تاریخچه والدین بوده است. به هر حال، با ظهور UNHS، منطقی است که دلیل موجود در مورد تلاش‌های مداوم برای ثبت نشانه‌های خطر را مورد بررسی قرار دهیم. به عبارت دیگر اگر همه نوزادان در زمان تولد تحت غربالگری شنوایی قرار گیرند، آیا همه نوزادان با آسیب شنوایی در سنین پایین شناسایی نخواهند شد؟ جواب به این سوال به طور آشکارا نه است. 

Fentanyl :

یک ضد درد مخدر معروف و یک اپیئوئید ترکیبی است که 80 برابر به اندازه مورفین قوی می باشد. این ماده به طور اختصاصی به عنوان سمعک زیمنس یک ماده بیهوشی استفاده می شود ، بر خلاف مورفین که به عنوان یک آرام بخش استفاده می شود. در دوز کم این ماده اثر آشکاری بر میزان زمان نهفتگی بین موجی در ABR  ندارد. در بزرگسالان بیهوش شده توسط این ماده دانشمندی فقط تغییرات کمی را در زمان نهفتگی AMLR (همراه با فلج شیمیایی)  مشاهده کرد. با کاهش فعالیت عضلانی کیفیت شکل موج بهبود می یابد.

Sufentanil :

یک ماده بیهوش کننده مخدر است که ده برابر قوی تر از فنتانیل است. اما حدود ایمنی بیشتری را ( به خصوص در تحقیقات حیوانی ) فراهم می کند. چون آن نسبت به فنتانیل فشار همو دینامیک کمتری ایجاد می کند. همودینامیک : مطالعه حرکت خون در بدن و نیروهای موثر بر آن )

Enflurane :

سبب افزایش زمان نهفتگی بین امواج I-III و I-V  تا 0.85 میلی ثانیه می شود که این افزایش خطی و وابسته به غلظت دارو است.

Sevoflurane :

تغییرات کمی در زمان نهفتگی بین موجی ABR ( به طور متوسط 0.23 میلی ثانیه ) در بچه های بین سن یک ماه تا 15 سال دیده می شود.

Fluorothane :

ABR توسط این دارو تحت تاثیر قرار نمی گیرد.

Methohexital sodium :

یک باربیتورات داخل وریدی است که به طور قابل توجهی زمان نهفتگی موج V را به میزان 0.4 میلی ثانیه طولانی تر می کند ولی زمان نهفنگی امواج I و III تحت تاثیر قرار نمی گیرند.

Propofol

یکی از معمول ترین عوامل برای بیهوشی عمومی بچه های کم سن وسال است و اغلب برای دستیابی به بیهوشی خفیف مورد نیاز برای ارزیابی شنوایی تشخیصی توسط ABR و ASSR استفاده می شود. این دارو برای بیهوشی اطفال معمولا استفاده می شود چون بهبود هوشیاری به دنبال قطع دارو سریع است و اثرات جانبی آن مثل حالت استفراغ نادر است. نویسنده بیان می کند که این دارو بیشتر برای حفظ بیهوشی استفاده می شود. دانشمندی بررسی انجام داد و اثرات نسبتا سمعک یونیترون کم این داروی بیهوشی را بر روی 10 بچه تحت جراحی عومی ( جراحی شامل گوش ها یا مغز نبود ) شرح داد. متاسفانه سن بچه ها بیان نشده است. به هرحال نویسنده ها گزارش کردند که انجام دادن پاسخ شنیداری ساقه مغز در حالتی که بچه بیدار است و قبل از القاء بیهوشی در بچه های حداقل 5 یا 6 سال و دارای همکاری خوب توصیه می شود. بیماران به طور خود به خودی از طریق ماسک حنجره ای دارای مخلوطی از nitrous oxid و اکسیژن تنفس می کنند. غلظت این دارو در پلاسمای خون در سطح 4 میکرو گرم /میلی لیتر و 8 میکرو گرم / میلی لیتر حفظ می شود. دانشمندی تاثیر این دارو را بر روی ABR در بزرگسالان مورد بررسی قرار داد. این دانشمند افزایش نسبتا کمی را ( 0.15 تا 0.5 میلی ثانیه ) در زمان نهفتگی مطلق و بین موجی وابسته به دوز بیهوشی تا 8 میکرو گرم / میلی لیتر گزارش کرد. در ارتباط با اندازه گیری های بالینی ABR در بچه ها ، دامنه امواج به طور مضری توسط این دارو تحت تاثیر قرار نگرفته است. به  عبارت دیگر تخمین آستانه شنوایی توسط ABR در اثر استفاده از داروی بیهوشی افزایش نمی یابد. بلکه فقدان فعالیت میوژنیک یا عضلانی توسط بیهوشی، به طور چشمگیری نسبت سیگنال به نویز را افزایش می دهد و بنابراین کشف موج V در پایین ترین سطح شدت ممکن امکان پذیر می شود.

هالوتان و ایزوفلوران

هالوتان و ایزوفلوران مواد بیهوش کننده فرار توانایی هستند. هالوتان به نظر می رسد بیشتر تاخیر کمی را در زمان نهفتگی بین موجی ایجاد می کند و موروفولوژی شکل موج را تغییر نمی دهد. طولانی شدن زمان نهفتگی تقربیا 5 درصد از نظر آماری مهم است و خطی می باشد و متناسب با دوز دارو است. ( در حدود 0.2 میلی ثانیه برای زمان نهفتگی بین موجی I-V ) ایزوفلوران ممکن است سبب طولانی شدن زمان نهفتگی مطلق و بین موجی امواج ABR شود ، اگرچه تعدادی از پژوهشگران اثرات ناچیزی را برای این ماده گزارش کرده اند.

اگر اشــکال موجی پتانسیل برانگیخته شنوایی به طور متعدد تکرار شــده در تحت شـرایط ثبت و تحریکی خاص ( همه اشکال موجی با محرک کلیک ارائه شده به یک گوش یکسان و با شدت تحریکی یکسان ثبت شوند ) با یکدیگر جمع شوند ، شکل موجی تولید می کنند که در واقع نتیجه تعداد سوئیپ های ترکیب شده است. ( تکرار محرک ) یعنی اگر چهار شکل موج معدلگیری شده ( هر کدام دارای 1000 سوئیپ) با هم جمع شوند ، شکل موج حاصل بر اساس تعداد کلی 4000 سوئیپ پایه ریزی شده است. جمع کردن دیجیتالی اشکال موجی می تواند یک تکنیک قدرتمندی برای افزایش نسبت سیگنال به نویز باشد. از نظر بالینی تکنیک جمع کردن اشکال موجی سمعک عینکی به صورت دیجیتال موجب استفاده بهتری از زمان شده و از نظر آماری ترجیح داده می شود که در ابتدا دو یا حتی اشکال موجی بیشتری را برای یک سری از پارامترهای اندازه گیری با تعداد نسبتا متعادلی از سوئیپ ها ثبت کنیم ( تکرارپذیری را بررسی کنید) و سپس اشکال موجی را با یکدیگر برای محاسبه دامنه و زمان نهفتگی جمع کنیم. ( به جای ثبت یک شکل موج منفرد برای کل تعداد سوئیپ ها ) مزیت دیگر در اینکه اول اشکال موج را تکرار کنیم و سپس آنها را با یکدیگر جمع کنیم این است که اشکال موجی غیر معمول ( اشکال موجی دارای میزان زیادی نویز ) از معدلگیری کلی حذف می شوند. (در فرآیند اضافه کردن امواج به یکدیگر مشارکت نمی کنند. ) با معدلگیری مداوم در طی تعداد زیادی از سوئیپ ها این اطلاعات پتانسیل برانگیخته شنوایی دارای نویز در فرآیند جمع کردن اشکال موجی مشارکت خواهند کرد و شکل موج را آلوده خواهند کرد. حذف run های نویزی روش ساده ای برای افزایش نسبت سیگنال به نویز است.

کاربردهای بالینی تفریق کردن اشکال موجی از یکدیگر :

الف ) اشکال موجی ثبت شده به طور همزمان با آرایش الکترودی همانسویی و دگرسویی ( Fz-Ai و Fz-Ac ) می توانند برای استنتاج یک آرایش الکترودی افقی استفاده شوند. به طور خلاصه تئوری بردارها پیش بینی می کند و مطالعه بالینی تایید می کند که  کم کردن ثبت دگرسویی Fz-Ac از ثبت همانسویی Fz-Ai منجر به شکل موج افقی می شود. ( Ac-Ai ) اعتبار این تکنیک به آسانی توسط کم کردن شکل موج افقی مشتق شده از شکل موج واقعا ثبت شده به طور همزمان توسط آرایش الکترودی گوش به گوش اثبات می شود. نتیجه یک خط صاف است. نشان می دهد که دو شکل موج افقی ( واقعی و به طور دیجیتالی ثبت شده ) مشابه یکدیگر هستند. بنابراین یک نشانه آشکار از کم کردن دیجیتالی ، قابل دسترس بودن اطلاعات پتانسیل برانگیخته شنوایی سه کاناله از فقط ثبت دو کاناله است.

این الگوی موج II، در بیش از 85 درصد افراد دیده می شود. با توجه به شواهدی که موج II از بخش های پروگزیمال (ساقه مغز) عصب هشتم در انسان برمی خیزد، دامنۀ موج II بزرگتر در آرايش ثبت دگرسويي مورد انتظار نيست. ممكن است انتظار داشته باشيم دامنه‌هاي در ثبت ABR از الکترود نزدیکتر همان سویی با محرک بدست آید. توضیح این پدیده شاید مربوط به ترتیب قرار گیری Dipoleهای ABR و ارتباط های هم فازی قله های امواج خیلی زودرس که با الکترود inverting (مثلاً لوبول) در مقابل non inverting (مثلاً:ورتکس) در آرایش اپسی لترال بدست می آیند، باشد. بدین ترتیب، در آرایش ثبت اسپی لنزال، یک خم شدگی (انحراف) منفی کوچک درست سمعک جیبی قبل از زمان نهفتگی مورد انتظار برای ثبت موج II وجود دارد، که هنگامیکه به پاسخ الکترود ورتکس اضافه شود، دامنۀ کلی کاهش می یابد.

دامنۀ موج III اندکی کوچکتر، و زمان نهفتگی موج III و IV به مقدار اندک ولی قابل توجهی کوتاهتر برای آرایش دگرسویی در قبال همان سویی است. این ارتباط، همچنین در حدود 85 درصد از افراد، مشاهده می شود. گزارش های چاپ شده ای از تفاوتهای زمان نهفتگی و دامنه برای موج V که مربوط به آرایش الکترود هستند، وجود دارند.

Aughes و همکاران، 1981 در مقایسۀ ثبت اپسی لترال در مقابل کنترالترال، به تمایل زمان نهفتگی موج V برای طولانی بودن و کوتاهتر بودن دامنه در امواج ثبت شده دگرسویی اشاره کردند.

Starr و همکاران (1982)، با جدا کردن پاسخ های اپسی در مقابل ماستوئید کنترالترال با آرایش غیر جمجمه ای (الکترود قرار گرفته روی مهرۀ هفتم گردنی) دریافتند که موج IV از 0.1 تا 0.5 میلی ثانیه، به صورت اپسی لترال، زودتر، و موج V از 0.0 تا 0.6 میلی ثانیه دیرتر به صورت کنترالترال ثبت می گردد. بخاطر، موج III، کوتاهتر، در ثبت با آرایش کنترالنزال، فاصلۀ زمان نهفتگی III – V، به صورت تیپیک، برای ثبت کنترالترال طولانی تر خواهد بود.

راه حل اين مشكل تكنيكي، يك مرجع غيرجمجمه اي بالانس شده است، كه در آن دو الكترود يكي روي clavicle و ديگري درست در پشت آن روي scapula بر هم متصل مي شوند. اين آرايش الكترود مرجع sterno-vertebral متوازن، توسط Stephenson و Gibbs (1951) معرفي شد و بعدا توسط Lehtonen و Koivikko (1971) توصيف شد.

هر الكترود در يك جفت، EKG را (قلب بين اين دو الكترود واقع شده است) به صورت خارج سمعک برنافون از فاز از الكترود ديگر، ثبت مي كند و در نتيجه EKG حذف مي شود. و با ثبت AER تداخل نمي‌كند. الكترودهاي غيرجمجمه اي همچنين در معرض ثبت فعاليت ميوژنيك گروههاي عضلاني بزرگ هستند و لذا از كارآمدي – CMR – مي كاهند.

علي رغم استدلال هاي پيش گفته براي در نظر گرفتن مكان الكترود inverting غيرجمجمه اي يك موج ABR واضح با اجزاء اصلي در سطح شدتي بالا براي اغلب افراد طبيعي و برخي از بيماران با آرايش الكترودي مرسوم ثبت مي شود.

آرایش الکترود کنترالترال در مقابل اپسی لترال:

امواجی که به صورت همزمان از افراد نرمال با آرایش معمولي ثبت می شود، توضیح داده شدند. سه نوع دیگر آرایش الکترودی نیز در شکگل 9-6 نمایش داده شده است. مکان های جفت الکترود Noninverting , inverting، در تصویر 8-6 نمایش داده شده است. آرایش الکترودی دگر سویی علاوه بر آرایش همان سویی در ارزیابی BC – ABR اغلب مورد استفاده قرار گرفته است. ثبت همان سویی در مقابل دگرسویی، به منظور تعیین مولدهای ABR مورد مطالعۀ بسیار قرار گرفته است تا شاید تفاوتهای مورد انتظار در امواج مربوط، آشکار شود، تاثیرات تکاملی روی ABR ارزیابی شوند و روش های مخصوص گوش برای ارزیابی وضعیت شنوایی از طریق انقال هوایی و استخوانی، در بیمارانی با اختلال شنوایی انتقالی شدید، شکل گیرند. بارزترین تفاوت بن امواج ABR بدست آمده از آرایش دگرسویی (الکترود inverting روی ماستوئید، لوبول، یا کانال گوش، غیر همسو با تحریک) در مقایسه با آرایش مرسوم یا همان سویی (الکترود inverting روی ماستوئید یا لوبول همسو با تحریک)، عدم وجود تیپیک موج I است. (تصویر 9-6 را ببینید).

اگرچه در نگاه اول، ممکن است به نظر برسد که موج I در شکل موج کانال دگرسو وجود دارد اما با مشاهدۀ نزدیکتر (دقیق تر)، در خواهیم یافت که موج I با ولتاژ مثبت وجود ندارد اما قعر (Trough) ولتاژ منفی بلافاصله متعاقب زمان نهفتگی موج I (که گاهی Neg I نامیده می شود) در کانال دگرسو وجود دارد. دو تفاوت دیگر در امواج ثبت شده برای دو آرایش، وجود دارد. موج II قطعاً در آرایش دگرسویی با دامنۀ بسیار بزرگتر و زمان نهفتگی طولانیتر نسبت به آرایش همان سویی دیده می شود.