حلزون یک مجرای پیچ خورده است که قطر دایره از پایه به راس حلزون به تدریج کاهش می یابد.حلزون از پایه تا راس حدود 35mm طول دارد.یک مجرای غشایی که طولی بیش از حلزون دارد،آن را به 3بخش نرم وآبکی تقسیم میکند. یک شماتیک از برش عرضی حلزون را نشان می دهد.

حلزون استخوانی به دور مدیولوس میپیچد که مدیولوس یک ساختار استخوانی سوراخ شده است ودر آن عصب سمعک شنوایی وسلولهای گانگلیون مارپیچی (جسم سلولی نورون های عصب شنوایی)قرار دارند.نورون های گانگلیون مارپیچی از مدیولوس به داخل ساختارهایی که در امتداد طولی حلزون قرار دارند ،وارد می شوند.بخش مرکزی این نورون ها ی عصب شنوایی از کانال گوش داخلی گذشته وبا سلول های هسته های حلزونی سیناپس میدهد. یک برش عرضی از مجرای حلزونی را نشان می دهد. در این تصویر یک نمایی از 3 بخش نرم وحاوی مایع و ساختارهای سلولی موجود در داخل مجرای حلزونی نشان داده شده است.

این یعنی اسکالا تیمپانی ، اسکالا مدیا و اسکالا وستیبولی در مجاورت غشاء رایسنر وغشاء بازیلار قرار دارند.بالاترین بخش یعنی اسکالا وستیبولی به داخل وستیبول باز میشود. اسکالا وستیبولی واسکالا تیمپانی با مایع پری لنف پر شده اندو اسکالا مدیا حاوی اندولنف است که یک مایع با محتوای یونی متفاوت است. اندام کورتی در اسکالا مدیا جای دارد.در جزئیات شکل 2-12 نشان داده شده است که ارگان کورتی شامل  سلولهای مویی ، عوامل پاسخ گوی حسی جهت تبدیل انرژی مکانیکی به الکتریکی ست. سلول های مویی توسط موی بلندی که  از بالای سلول منشاء می گیرد قابل تمایز اند.این ساختارها یک عامل کلیدی در فرایند هدایت انددو نوع سلول مویی متفاوت از نظر محل نسبیشان به مدیولوس وجود دارد: سلولهای مویی داخلی وخارجی. این سلول ها از نظر مورفولوژی،عصب گیری وهمچنین عملکردشان متفاوت اند.بیش از 3هزار نورون آوران عصب شنوایی در پایه سلول های مویی داخلی از نظر محیطی سیناپس می دهندو از نظر مرکزی به نورون های هسته حلزونی میروند.این نورون ها نوع یک نامیده می شوند وهر نورون با یک سلول مویی درجایگاه عصب گیری در حلزون ارتباط دارد.نورون های باقیمانده نوع دو هستند که در روش توزیع  بیشتر با سلول های مویی خارجی در ارتباط اند.به علاوه نورون های وابران نیز وجود دارند که از ساقه مغز منشاء گرفته و با سلول های مویی خارجی و همچنین نورون های آوران در پایه سلول مویی داخلی سیناپس می دهند.

اگردر تاریخچه بیماریک پاتولوژی شناخته شده درمسیرهای کنترل وضعیت وجود داشته باشد که این پاتولوژی ممکن است عملکرد کلی بیماررا تحت تاثیر قراردهد، حتی اگرعدم ثبات شکایت اصلی بیمار نباشد.

 بررسی صورت گرفته روی 2266بیمار متوالی بااختلال تعادل که دربحث آزمون صندلی مطرح

شد، هم چنین می تواند برای  سایت تهران صفیر تعیین درصدبیمارانی که درتست پوسچروگرافی (EquiTest)

ناهنجاربوده اند ومطالعه روی انواع بیمارانی که احتمال کسب نتایج پوسچروگرافی ناهنجاردرآنها

بیشتراست، به کارروند. به طورکلی زمانی که همه بیماران با نشانه های درگیری سیستم محیطی

مشخص شدند، تنها 30% تا 35% آنها درنتایج CDP، ناهنجاری نشان می دهند. با این حال یک گروه

4% تا 5% ازکل این جمعیت 2266 بیماروجود داشت که برای آنها دربین همه تست های ENG

وصندلی چرخان، تنها نتایج CDP ناهنجاربود. سن افراد دراین گروه بالای 65سال بود وشکایت

اصلی آنها عدم ثبات درایستادن یا راه رفتن بود. این بیماران هنگام خوابیدن یا نشستن مشکلی نداشتند

وهیچ احساسی ازسرگیجه یادیگرحرکات ناهنجارنیزنداشتند. این آماردرتوسعه معیارهای بحث شده

برای انجام CDP نقش مهمی دارند.

پروتکل های EquiTest جنبه های مختلف توانایی های کنترل وضعیت درحالت های سکون وحرکت

رابررسی می کنند. اگرچه جنبه های معین کنترل وضعیت لازمه فعالیت های راه رفتن می باشند،

وناهنجاری های معین کنترل وضعیت ممکن است باعث مشکلات حرکتی شود، اما پوسچروگرافی

نمی تواند به تنهایی برای ارزیابی اختلالات راه رفتن به کاررود. ارزیابی راه رفتن دارای مجموعه

کاملی ازپارامترهای مخصوص به خود می باشد و باید تحت مجموعه کاملی ازوضعیت های مختلف

آزمایش شود..

منبع: 

https://www.tehransafir.com

یک نمونه آنالوگ از یک موج سینوسی را نشان داده است . پنجره زمان نشان داده شده نشان دهنده 5ms میباشد . هر شکل یک نمونه ی آنالوگ از موج سینوسی 1000 Hz ، با پنجره زمانی 5 میلی ثانیه ای را نشان می دهد. نمونه های دیجیتالی از این موج سینوسی را نشان سمعک داده است ، نمونه ها به ترتیب 10000 ، 5000 ، 667 ، 2000 ، 2000 و 2000 اند .

گرد کردن دامنه که قبلا ذکر شد بطور رسمی به عنوان quantization شناخته شده است . زمانی که دامنه یک سیگنال (آنالوگ) مداوم در دنیای دیجیتال گرد می شود ، اغلب یک تفاوت بین ارزش آنالوگ ارجینال و ارزش دیجیتال وجود دارد . این تفاوت  error quantization نامیده می شود . اندازه ی این error quantization تحت تاثیر تعدادی از فاکتورهاست . یکی از این فاکتورها محدوده ی پویایی درADC است . محدوده ی پویایی بزرگترین ولتاژی است که میتواند با دقت به عدد تبدیل شود (عددی شود) . دومین فاکتور در تعیین محدوده ی پویایی تعداد بیت ها درADC  است . اجازه دهید فرض کنیم که ±5-V محدوده پویایی و12 بیت در ADC داریم . با استفاده از جدول 11-2 میتوانیم ببینیم که 12 بیت ADC ، 4/096 (e.g 212)  ارزش را ممکن است که تولید کند . زیرا رنج ولتاژ کل 10 V (از  -5 تا +5 ولت ) است و 12-bit ADC ، 4/096 ارزش را کدگذاری می کند . نتیجه ی این سیستم عبارت است از : (تعداد بیت ها = x)

/2x = 10 V / 212= 10V / 4/096 =0.00245 V =2/45 mV         رنج ولتاژ = نتیجه ADC

در این مثال ، دقت بین دو نقطه متوالی 2/45 است.error quantization  به زمانی که ما میخواهیم دامنه هایی که کمتراز دقت ADC هستند را تفکیک کنیم مربوط می شود . فرض کنید که ADC به بزرگترین ارزشی که دارد ، گرد شود ، کوچکترین دامنه غیر صفر این ADC که میتواند کدگذاری شود (که حداقل بیت قابل توجه نامیده می شود[LSB]  ) باید منفی تر از -2/45 mV و مثبت از +2/45 mV باشد.

شما احتمالا تعجب می کنید که چگونه ممکن است که این یک راه حل مفید باشد ، زیرا همه فعالیت الکتروانسفالوگرام (EEG) در یک رنج میکروولتی است و بنابراین همه ولتاژهای EEG باید به صفر گرد شوند. (DC در حال حاضر یک واقعه ی معمول در واشنگتن است . )

برای مثال ، اجازه دهید که فرض کنیم که  ولتاژ EEG خارج پوست سر برای فردی µv  ±100(±0.1mV) است و دامنه پتانسیل برانگیخته شما 10میکروولت است . شما چقدر نزدیک به این مقدار در سیستم دیجیتال پیشنهادی براورد کرده اید ؟

بدون تقویت (همانطور که قبلا گفته شد) چون 10µv از رنج ±2/45mV  quantization کمتر است ، شما دامنه را حدود 5mV براورد خواهید کرد . error quantization در محاسبه دامنه قله EEG در این مورد 10µv (µ v0-10 µv) است و یک خطای تخمینی جدی را ایجاد می کند . شما چگونه این خطای غیرقابل قبول را کاهش می دهید ؟

ابتدا ما باید از یک ADC با تعداد بیت های بیشتر استفاده کنیم . ADC شانزده بیتی ، با یک هزینه ی معقول در حال حاضر موجود است .

سه زیر هسته ی CN مسیر های صوتی اصلی (راههای صوتی نامیده می شوند) تا ناحیه ی  نوک ساقه مغز دارند:1- مسیر صوتی پشتی که از DCN شروع میشود و تا IC (کالیکولوس تحتانی) طرف مقابل ادامه می یابد 2- مسیر صوتی شکمی ، که از AVCN شروع می شود وتا SOC (مجکوعه زیتونی فوقانی) ادامه می یابد ،3-مسیر صوتی میانی که از PVCN شروع شده و تا SOC ادامه می یابد.SOC هم دارای چندین زیر هسته است .هسته های  دور زیتونی(periolivary)در سیستم شنوایی کاملا نزولی هستند و از طریق دسته زیتونی حلزونی به صورت دگر سو(متفاطع) یا همسو(مستقیم) به OHCs یا آوران های نوع 1 که زیر IHCs قرار دارند می رسند. این سیستم نزولی عملکرد حلزون را تنظیم می کند، و این میتواند توسط مهار OAE ارزیابی شود(بخش 21).از نظر سیستم صعودی 3 هسته SOC شمهم هستند و شامل :(MSO) زیتونی فوقانی میانی ،(LSO) سمعک زیتونی فوقانی جانبی وMNTB)) هسته میانی جسم ذوزنقه ای، می شود.SOC اولین جایی است که ورودی های شنوایی از هر دو همگرا می شوند.اطلاعات از هسته حلزونی چپ و راست به دسته های دندریتی میانی و جانبی MSO می رسند. پاسخ های تک واحدی از MSO منحنی های کوک مشابهی برای هر دو گوش نشان می دهد، که به همگرایی ورودی های تحریکی نواحی مشابه CN ,Best frequency چپ و راست اشاره دارد.LSO ورودی های مستقیم را ازCN همان طرف دریافت می کند، درحالی که CN دگر طرفی اول به MNTBو سپس به LSOمی رود. شواهدی است که ورودی ها از MNTB مهاری هستند. MSOو LSO هر دو سازماندهی تونوتپیک دارند. SOC به وضوح پردازش دو طرفه را از ورودی های تک گوشی CN جمع می زند.

از SOC،خروجی اصلی به سمت لمینکسوس جانبی(LL) است. 2تا زیر هسته در LL وجود دارد :هسته پشتی LL (DNLL) و هسته شکمی LL(VNLL).LL در IC خاتمه می یابد . IC از لحاظ مغز میانی در پشت فرار دارد و مانند یک جفت برآمدگی درست زیر جفت کالیکولوس فوقانی ظاهر می شود. چندین زیر هسته برای IC وجود دارد،اما بخش اصلی هسته ی مرکزی (CNIC) است. CNIC با یک آرایش لایه ای دارای سازماندهی تونوتپیک است. میتوانید لایه هایی با فرکانس های مشابه شبیه لایه های یک پیاز تصور کنید، که در هر لایه ی پیاز یک محدوده ی باریک ازBest frequencies است. نواحی دیگر IC دارای منحنی های تیونینگ (کوک) پهن تر ،سازماندهی پیچیده فرکانسی اش را تعیین می کند. به نظر می رسد این بخش های دیگر فقط به ورودی های شنوایی پاسخ نمی دهند، بلکه به ورودی های  حسی-پیکری و بینایی هم پاسخ می دهند.

اکنون که بعضی موارد را در مورد عصب شنوایی و ساقه مغز می دانیم، میتوانیم به طور خلاصه فهرستی از مولدهای ابتدایی مختلف  قلل ABR را فراهم کنیم. ABRانسان دارای مجموعه ای از 7 قله ی مثبت که در بزرگسالان با متوسط شدت محرک کلیک در 10MS بعد از شروع محرک اتفاق می افتند، است. 5 قله اول بیشترین توجه علمی کلینیکی را دریافت کرده است ،واین امواج با اعداد یونانی اصلی پی در پی(I,II,III,IV, V,VI, VII ) بعد از قرارداد  Jewett نشانه گذاری شده اند.عمدتا براساس مطالعات انجام شده توسط Moller و Jannetta در طول پایش حین عمل جراحی، می توانیم مولد های قلل را به موارد زیر اختصاص می دهیم :موج I از بخش دیستال عصب شنوایی ایجاد شده است، موج II از بخش پروگزیمال عصب 8 ایجاد شده،موج III  عمدتا توسط CN تولید شده ،به نظر می رسد موج IV توسط SOC تولید شده، قله موج V به نظر می رسد که از LL ساطع می شود، و در نهایت ادامه موج V به طور برجسته ای از IC منشا می گیرد (Moller, 1994).

علايمي كه درنمودارهاي بلوكي مورد استفاده قرار مي گيرند.

تعدادي از قطعه ها مترادف هايي دارند. مبدل AC/DC كه همراه با تقويت كننده هاي تراكمي استفاده مي شود، گاهي اوقات يك آشكارگر سطحي يايك جريان ميانگين، ناميده مي شود. همچنين مدار adder گاهي  summer ناميده مي شود.

يك پيكان مورب از ميان يك بلوك نشان مي دهد، كه برخي ويژگي هاي بلوك مي تواند سمعک تهران صفیر تغيير كند. (معمولا به وسيله يك فيلتر يا كنترل كاربر اما گاهي به وسيله خروجي قطعه ديگر).

شكل 1-2 يك مثالي براي يك تقويت كننده بهره متغير را نشان مي دهد اما هر قطعه اي به جز براي ميكروفون يا رسيور مي تواند به اين روش، متغير ساخته شود.

اكثر قطعات، يك يا چندين ورودي و يك خروجي دارند.

متاسفانه، هيچ استانداردسازي مطلقي براي علائم نمودار بلوكي، وجود ندارد.

علائم و علائم جايگزيني كه در شكل 1-2 نشان داده شده اكثرا معمولترين انها هستند اما جايگزين هاي بيشتري هم وجود دارد.

در سمعك هاي پيشرفته تر، ممكن است سيگنال از راه هايي كه براي نشان دادن به عنوان يك تركيبي از قطعه هاي ساده، مي تواند خيلي پيچيده باشد، تغيير كند. در اين مورد، علامت مناسب، يك جعبه با يك توضيح نوشته شده مختصري از فرايند درون جعبه مي باشد.

تعدادي از قراردادها و قوانين، معين كرده اند كه چگونه نمودارهاي قطعات رسم شوند.

پيكان هاي روي خطوطي كه قطعات را  به هم متصل مي كند، نشان مي دهد كه يك سيگنال از يك قطعه به قطعه ديگر در حال عبور است. يك قرارداد اين است كه سيگنال ها معمولا از چپ به راست جريان پيدا مي كنند. به هر حال اغلب نياز است كه در نمودارهاي پيچيده استثناءهايي را ايجاد كرد و پيكان ها روي خطوط اتصال اين را روشن مي سازد.

يك قانون، اين است كه وقتي خروجي وسيله، به طور همزمان به ورودي چندين قطعه ديگر تغذيه مي شود، سيگنال خروجي كلي به هر يك از قطعه ها مي رود كه بهم متصل اند.

مهم ترین بخش از پروسه ی کاشت حلزون در کودکان نابینا – ناشنوا، توانبخشی و آموزش هایی است که از طریق تربیت شنوایی انجام می شود.

این نکته که اولین اصل در کودکان نابینا –  ناشنوا تلاش برای برقراری ارتباط است ،و آموزش زبان و گفتار در درجه ی دوم اهمیت قرار می گیرد باید در تمام مراحل در نظر گرفته شود.

به نظر نمی رسد کودکان  ناشنوای دچار اوتیسم کاندید مناسبی برای کاشت حلزون باشند.

Donalson و همکارانش طی مطالعات خود گزارش کردند کودکان اوتیستیک با دریافت کاشت حلزون به قیمت سمعک درک گفتار در مجموعه ی باز نمی رسند اما ،والدین آنها اظهار می کنند که با دریافت پروتز میزان تماس چشمی فرزندشان ،آگاهی نسبت به محیط اطراف ، واکنش به صدای موسیقی ،صداسازی ،استفاده از زبان اشاره و پاسخ دهی به بعضی از دستورات نسبت به زمان قبل از کاشت حلزون افزایش پیدا کرده است.

به این ترتیب میزان بهره مندی کودکان اوتیستیک از کاشت حلزون بسیار کم است ولی اگر با وضعیت قبل از کاشت مقایسه شود پیشرفت زیادی در آنها مشاهده می گردد.

یکی دیگر از اختلالات بیش فعالی یا ADHD است.در واقع در مورد کودکان ADHD می توان اینگونه بیان کرد که کسب زبان و گفتار ،توجه ،سازماندهی به شکل طبیعی خود اتفاق نمی افتد.بنابر این در برقراری ارتباط هم مشکل پیدا می کنند.

تعیین کاندیداتوری کاشت حلزون در کودکان ADHD چالش بزرگی برای تیم توانبخشی محسوب می شود زیرا حتی با دریافت پروتز هم به دلیل نقص توجهی که دارند، نمی توانند فعالیت های تمرکزی انجام دهند، فرایند توانبخشی آنها هم بسیار کند پیش می رود و در نهایت هم به پیشرفت زیادی نمی رسند.

تعیین کاندیداتوری برای کودکان چند معلولیتی نیازمند ارزیابی های بیشتر و مشاوره های قوی تر توسط یک تیمی است که در این زمینه تجربه ی زیادی دارند.

تیم کاشت حلزون باید در مورد نتایج ،انتظارات واقع بینانه و اهداف مورد نظر اطلاعاتی را به والدین ارائه بدهد. با اهمیت ترین مسئله ای که باید مورد توجه قرار بگیرد میزان سودمندی و تاثیر کاشت حلزون بر کیفیت زندگی افراد است .این بهره مندی شامل افزایش استقلال ،اعتماد به نفس ، پیشرفت مهارت های زبان دریافتی ، لب خوانی  و برقراری ارتباط با اطرافیان از طریق gesture ها و تا حدودی گفتار می باشد

آزمون در سطح شدت 70 dB SPL در سکوت گرفته می شود . مواد گفتاری از طریق یک بلند گو که از زاویه ی 0 درجه نسبت به کودک قرار گرفته و صدای آزمایشگر ( صدای مرد ) ارائه می شود .

پس از هر آیتم کودک باید لغات را تکرار کند و به محض پاسخ درست آزمایشگر آن را ثبت می کند و آیتم بعدی قیمت سمعک را ارائه می کند  . بچه هایی که با متدoral Communication کار می کنند می توانند حتی پاسخ را بنویسند .

کلمه های آسان مثل :

Juice , good , drive, time , hard , gray , foot , orauge , count

کلمه های سخت مثل :

Thamb , Pic , wet ,fight , toe , cut , Pink , hi , Song , fun , use , mine

( Multiisyllabic lexical neighborhood Test) MLNT از 12 آیتم یا 24 لغت چند سیلابی استفاده می شود .

4.نداشتن کنترا اندیکاسیون پزشکی یا رادیولوژیک برای انجام جراحی ( ناشنوایی نباید ناشی از آسیب به عصب شنوایی یا راه مرکزی شنوایی باشد .)

5.جایگاه کودک در محیط آموزشی که در برنامه ریزی برای رشد مهارت های شنوایی نقش برجسته ای دارد.

6..خانواده ی با انگیزه و رضایت کودک به فراخور سن

دوره ی آزمایشی استفاده از سمعکس برای مطمئن شدن از اینکه کاشت حلزون شنوایی تنها روش کارامد فراهم کردن باقی مانده ی شنوایی قابل استفاده برای کودک است .

آزمونهای مورد استفاده در ارزیابی سمعک تابعی از سن ، سطح شناختی و مهارتهای زبانی کودک هستند .

در کودکان بسیار کوچک ( زیر 2 سال ) این مسئله با عدم پیشرفت در رشد مهارت ساده ی شنیداری با وجود سمعک مناسب و شرکت در برنامه ی فشرده ی توانبخشی شنوایی و نیز با پاسخ والدین به پرسش نامه ثابت می شود .

استثنای سیاست دوره ی آزمایشی کودکی است که بر اثر مننژیت دچار ناشنوایی عمیق 2 طرفه شده باشد که نشان دهنده ی عدم پاسخ به صداها در محدوده ی ادیو متری است یا پاسخ هایی که به جای شنوایی ، لمسی ارتعاشی اند ، که به معنای تنها پاسخ به صداهای فرکانس پایین در سطوح شدتی بالا است . استخوانی شدن حلزون اغلب پس از چنین عفونتی رخ می دهد . اگر سی تی اسکن دلالت بر استخوانی شدن داشته باشد دوره ی آزمایشی ممکن از کوتاه شود یا حتی نادیده گرفته شود .

بيماراني كه تحت آزمون ENOG قرار مي‌گيرند - فارغ از علت مشكلي كه دارند - اكثراً مشكوك به اختلال عملكردي يكطرفه عصب صورتي هستند. نكات راهنما براي تعيين سمت در معرض خطر را قبلاً بيان كرده‌ايم (مثلاً مرور پرونده، معاينه باليني حركات صورت، پرسش از پزشك)، همواره در ذهن داشته باشيد كه چنين منابع اطلاعاتي هرگز مصون از اشتباه نيستند. براي مثال، بيماراني كه با علائم شكستگي استخوان تمپورال يكطرفه (مثلاً از طريق مشاهده نتيجه توموگرافي كامپيوتر (CTScan)) سمعک فوناک ممكن است در سمت مقابل به ضايعه، ناهنجاري‌هايي در آزمون ENOG نشان دهند. همه بيماران با شواهد باليني تاريخچه‌اي اختلال عصب صورتي در يك سمت، ممكن است اختلالاتي مرتبط يا بدون ارتباط با ضايعه خود را در سمت مقابل نيز نشان بدهند.

جمعيت‌هاي باليني

فلج عصب صورتي از جمله وضعيت‌هاي ناتوان كننده بيمار محسوب مي‌شود. بيماراني با ضايعه عصب صورتي بدليل تاثيرات بد ناشي از تغيير شكل صورت و محدوديت‌هاي جسماني متعاقب آن و مشكلاتي كه در صحبت كردن، نوشيدن، خوردن، و حالت‌هاي صورت پيدا مي‌كنند اغلب روحية نامناسبي دارند. ارتباطات و فعاليت‌هاي اجتماعي آنها بي نهايت محدود و دشوار مي‌شود. ارزيابي ميزان احتمال بازگشت سلامت عصب صورتي يكي از بحراني‌ترين بخش‌هاي اقدامات مربوط به ضايعات عصب صورتي است. پزشك معالج بيمار، بسته به نتيجه حاصل از آزمون ENOG ممكن است گزينة «انتظار و مراقبت» و يا گزينة «مداخله از طريق جراحي» را برگزيند. مداخله جراحي اصلاً مسئله كوچكي نيست، و استفاده از آن مستقيماً به نتيجه آزمون ENOG بستگي دارد. همانطور كه در جدول 13-15 مي‌بينيد، علل متفاوتي براي ضايعات عصب صورتي وجود دارد، مثل فلج بل (BP)، صدمات حاصل از جراحي، ضربه استخوان تمپورال مثلاً در تصادف وسايل نقليه موتوري (Motor Vehicle Accidents = MVA)، اوتيت گوش مياني، زوناي گوش، MS، سندرم ملكرسون- روزنتال، عفونت ماستوئيد، اوريون، آبله مرغان، سندرم گيلن باره، ضايعات سيستم عصبي مركزي (مثل سكته)، تومورگلوموس ژوگولر، تورم پرده مغز (Meningioma)، تومور عصب صورتي و ساير موارد. همانطور كه قبلاً گفتيم، مقياس HB (House – Brackmann) يكي از رايج‌ترين رويكردهاي باليني براي طبقه‌بندي اختلالات عملكردي عصب صورتي است (جدول 10-15). در هر صورت ENOG نيز كميت عملكرد يا اختلال عملكرد عصب صورتي را به صورت كمي نشان مي‌دهد.

فلج بل (Bell's Palsy = BP)

فلج بل احتمالاً تنها علت بسيار رايج ضايعات عصب صورتي است. ويژگي‌هاي BP را در جدول 14-15 خلاصه كرده‌ايم. ميزان شيوع BP تقريباً حدود 15 مورد در هر 100000 نفر از كل جمعيت (0.00015 درصد) است. BP داراي زمينه خانوادگي است، البته وقوع آن را از طريق سابقه خانوادگي و توارث نمي‌توان بطور قطع پيش‌بيني كرد. BP در 5 تا 10 درصد بيماران بصورت راجعه تكرار مي‌شود. طول زمان از شروع BP تا فلج يكطرفه كامل صورت حدود 24 تا 48 ساعت است. در حدود 75 تا 80 درصد كل بيماران BP ظرف حدود 3 تا 4 هفته، خود بخود بهبود پيدا مي‌كنند. در حدود 15 تا 20 درصد كل مبتلايان به BP، نوعي ضعف عضلات صورت، براي تمام مدت عمر باقي مي‌ماند و حدود 5 درصد از كل مبتلايان BP داراي ضعف دائمي بدتر از سطح 4/6 مقياس HB هستند. علت فلج بل ناشناخته است. گزينه‌هاي درماني مختلفي براي بيماران BP، مثل مداخله  جراحي، روش انتظار و مراقبت، درمان با دارو Acyclovir (يك دارو ضد ويروس) و ساير درمان‌هاي دارويي ديگر مطرح شده است.

در قطعه بعدي يعني قطعه صماخي يا افقي، عصب از نزديك فضاي گوش مياني مي‌گذرد. مجراي عصب صورتي را اندكي بالاي دريچه بيضي (صفحه پايه استخوانچه ركابي) و پائين مجراي نيم‌دايره مي‌توان پيدا كرد. در اين نقطه، اين مجرا يك برآمدگي (برجستگي) واقعي را در ديواره مياني گوش مياني بوجود مي‌آورد، البته مقدار برآمدگي ممكن است بسيار كم يا فقط اندكي بيشتر از ضخامت مخاط روي آن باشد. عصب صورتي در مسير حركت از جلو به سمت عقب، از ميان فضاي گوش مياني خرید سمعک مي‌گذرد و سپس با يك چرخش به سمت پايين به مسير خود به سمت ماستوئيد ادامه مي‌دهد. در محل همين چرخش است كه شاخه‌اي از عصب خارج مي‌شود كه عضله ركابي را عصب‌دهي مي‌كند. سپس عصب صورتي قبل از آنكه به سوراخ نيزه‌اي – ماستوئيدي در استخوان ماستوييد برسد، بصورت عمودي (قطعه هرمي) ادامه مسير مي‌دهد. در طول مسير عمودي كه آن را طناب صماخي (Chorda Tympani) مي‌نامند، يك شاخه اصلي ديگر از عصب صورتي خارج مي‌شود و به سمت زبان و غدد بزاقي مي‌رود. عصب صورتي، جمجمه را از طريق سوراخ نيزه‌اي – ماستوئيدي ترك مي‌كند. اين ناحيه درست پشت بخش پائيني مجراي گوش خارجي، و در موقعيت مياني نسبت به نوك ماستوئيد (كه به عنوان محافظ عمل مي‌كند) قرار گرفته است. پس از خروج عصب صورتي از سوراخ نيزه‌اي – ماستوئيدي به سمت جلو و ميانه مي‌رود تا از لبه پائيني مجراي شنوايي خارجي عبور كند و از ميان شاخ (Ramus) يا بخش بالايي استخوان فك بالا، و معمولا از ميان غده تيروئيد بگذرد و صورت را عصب‌دهي كند. در طول اين مسير، تعدادي شاخه‌هاي كوچك عصب صورتي را به سمت گوش و عضلات گردن و ساير نواحي مجاور تك مي‌كنند. البته در نحوة ارتباط عصب صورتي با غده پاروتيد و همچنين در الگوي دقيق شاخه‌هاي عصب صوتي، تغيير پذيري‌هاي نرمال قابل مشاهده است. اغلب پنج شاخه اصلي از عصب صورتي به كل گسترة صورت عصب‌دهي مي‌كنند. يك بخش تمپورال فرونتال وجود دارد كه به شقيقه، پيشاني بالاي چشم‌ها، هم‌چنين يك شاخه Zygomatic هم وجود دارد كه به يك ناحيه با وسعت تا زير چشم‌ها عصب مي‌دهند، و يك شاخه Buchal بالاي دهان را عصب‌دهي مي‌كند و بالاخره شاخه‌هاي پائيني در طول استخوان فك بالايي به سمت پايين مي‌رود. نواحي اطراف دهان (عضله Orbicularis oris) داراي عصب‌گيري بسيار غني از عصب صورتي است. اتصال سه تا ا اين شاخه‌ها در انتها، از طريق Anastomose انجام مي‌شود. شاخصه‌هاي فكي و پيشاني از نظر آناتوميك استثناء هستند. بنابراين هرگاه يكي از اين سه شاخه آسيب ببينند، احتمال بروز فلج صورت وجود ندارد.

دستورالعمل آزمون ECAP

محرك ها و پارامترهاي اكتساب آزمون ECAP در جدول 3-15 خلاصه شده است. بعضي از گزينه ها و مقادير بعضي پارامترها براي هر كدام از مدل هاي كاشت حلزون بصورت اختصاصي تعريف مي شوند. براي مثال يكي از شركت هاي سازنده واحد CU (سطوح واحد شدت جريان) سمعک زیمنس آلمان را در محدوده 1 تا بيش از 200 تعريف كرده است. CU به صورتي غير دقيق تقريبا معادل با شدت جريان 10μA تا 200mA است.

آرتيفكت محرك، يكي از مشكلات بسيار جدي در ثبت ECAP است. در ارزيابي ECAP داخل حلزوني، الكترودهاي محرك و ثبت، خيلي به هم نزديك هستند. بنابراين مقدار زيادي آرتيفكت محرك به الكترود ثبت وارد مي شود. دامنه آرتيفكت الكتريكي معمولا بزرگتر از دامنه ECAP واقعي است. بياد داشته باشيد كه مقادير نهفتگي مولفه هاي اصلي ECAP (N1 و P2) كوتاه است (مثلا 0.2 to 0.5ms). بدين ترتيب حضور آرتيفكت محرك در بخش ابتدايي شكل موج باعث محو شدن ECAP رديابي شده مي گردد. به علاوه آرتيفكت هاي الكتريكي بزرگ موجب اشباع تقويت كننده مي شود. در فاصله زماني خروج تقويت كننده از حالت اشباع، فعاليت هاي الكتروفيزيولوژيك هم چنان  ادامه دارد. بنابراين مولفه هايي از ECAP كه داراي نهفتگي كوتاه هستند، غيرقابل رديابي مي شوند. براي رديابي دقيق ECAP بايد آرتيفكت محرك الكتريكي را كاهش داد و در بعضي موارد نيز بايد به افتراق آن از پاسخ واقعي عصب پرداخت. راه حل هاي گوناگوني براي به حداقل رساندن آرتيفكت محرك در ارزيابي ECAP ارائه شده است مثل پردازش تفريقي الكترود - ردياب پوشش، استفاده از محرك با پلاريته (يا فاز) تناوبي، پالس كاهش آرتيفكت (Artifact Reduction Pulse= ARP) و روش تفريق يك مقدار از پيش تعيين شده (Scaled Template) از ECAP. در ميان اين گونه راهبردهاي حل مشكل آرتيفكت محرك در آزمون ECAP، روش يا الگوريتم تفريق الكترود ردياب - پوشش بخاطر سهولت كاربرد تجاري آن در دستگاه ها، بيشتر از همه در مقالات باليني جديد مقبوليت داشته است. براي توضيح اين روش معمولا از واژگاني مثل تفريق دو پالسي، استخراج پاسخ پوشش داده شده (Masked Response Extraction = MRE)، الگوريتم الكترود ردياب - پوشش، و يا بصورت ساده روش تفريق استفاده مي شود.

بصورت شماتيك، كاهش آرتيفكت الكتريكي ECAP به روش ردياب - پوشش نمايش داده شده است. بطور خلاصه ECAP در سه شرايط مختلف ثبت مي شود. اول – يك ECAP را فقط با يك محرك الكتريكي (ردياب) بدست مي آورند.